2018年4月6日18時許，明溪縣竹林境生態養殖場發生一起中毒窒息致2人死亡事故。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等國家有關法律法規規定，明溪縣政府成立了由縣安監局、紀委、公安局、總工會等有關部門人員組成的明溪縣“4.6”中毒事故調查組。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、集體討論，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理和防范措施建議。現將事故調查情況報告如下：

一、事故有關的基本情況

（一）事故發生單位基本情況

事故發生單位為明溪縣竹林境生態養殖場。該項目建設于2009年，2011年投產，設計年出欄量為1萬頭生豬，目前規模為年出欄5000頭。楊建平為本企業的法人代表，2012年至2016年6月投資人經過兩次變更，目前實際投資人為許維任，經營類型為個人獨資企業，許維任租用楊建平的場地從事生產經營活動，楊建平不參與企業管理，許維任聘任何先明為場長，全面負責養殖場工作。

（二）事故單位規章制度建設情況

該公司安全生產規章制度不健全，未建立安全操作規程，未對員工開展安全教育培訓，未擬定公司的生產安全事故應急救援預案，未配置安全防護用具。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故共造成死亡兩人、直接經濟損失170萬元，具體死亡人員名單如下：

1.何**，男，**歲，貴州省******************，系明溪縣竹林境生態養殖場場長；

2.李**，男，**歲，云南省**********************，系明溪縣竹林境生態養殖場3號產房保育員。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故經過

2018年4月6日19時許，何**的妻子在宿舍等何**許久未歸，詢問其他的工友也不清楚，在詢問周**（李**的妻子）時，得知李**在3號產房內，于是周**和何**妻子趕到3號產房，發現何**和李**兩人已昏倒在窨井內，急忙跑回宿舍找人幫忙施救。許**等工友聽到后立即趕往事故現場進行施救，將兩人救出窨井，并撥打了110與120。約19時30分120急救車趕到現場，認定李**已死亡，并將何**送往明溪縣總醫院搶救。4月7日凌晨，何**病情轉危隨后被轉往三明市第一醫院，經搶救無效于當日死亡。

（二）救援情況

事故發生后，明溪縣委、縣政府高度重視，立即啟動事故應急救援預案?？h委書記李騰、縣長蘇迎平分別作出重要指示，要求全力搶救傷員，認真做好現場處置，扎實做好平安維穩工作?？h委常委、政法委書記吳洲、縣安監局局長、瀚仙鎮黨政主要領導、瀚仙派出所等相關人員第一時間趕到事故現場指揮處置工作、了解事故情況、指導事故調查。事后該養殖場投資人積極做好善后賠償工作，家屬情緒穩定，未出現矛盾激化，并已獲得死亡賠償金。4月8日、4月11日兩名死者的尸體分別火化，當地社會秩序穩定。

三、事故發生的原因和性質

（一）直接原因

    死者安全意識淡薄，在有限空間作業過程中，何**未佩帶有效的防護用品，李**未佩戴防護用品，違反了《有限空間安全作業五條規定》（國家安全生產監督管理總局令第69號）的第二條“必須做到‘先通風、再檢測、后作業’，嚴禁通風、檢測不合格作業。”、第三條“必須配備個人防中毒窒息等防護裝備，設置安全警示標識，嚴禁無防護監護措施作業?！钡囊幎?/span>，吸入有毒有害氣體，是造成本起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

一是該養殖場安全生產主體責任落實不到位，未編制安全生產操作規程；未開展安全生產教育培訓；未編制安全生產應急預案也未組織開展應急演練。

二是明溪縣農業局行業監管主體責任履行不到位，未能扎實推進安全生產責任制的落實，安全專項整治、隱患排查治理和日常安全監管工作落實不到位。如縣農業局未將存在有限空間的8家企業（含事故單位：明溪縣竹林境生態養殖場）納入日常重點監管名單，相關文件僅下發給鄉鎮農技站，未下發給相關企業；2017年未按明安委〔2017〕6號文的通知要求對該企業開展安全生產大檢查；2018年2月份雖有按明政辦〔2017〕100號文的要求對該企業檢查，但對表檢查情況描述與企業實際情況不相符。

三是瀚仙鎮黨委、政府日常安全生產檢查不夠細致，“四不兩直”的檢查未得到有效落實，隱患排查不夠深入、具體。如瀚仙鎮部分有限空間臺賬由鄉鎮監管人員填寫，未督促企業真正開展有限空間確認工作。

（三）事故性質

經調查認定：明溪縣竹林境生態養殖場“4.6”中毒窒息事故是一起生產安全責任事故。

四、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）企業及相關人員的處理建議

1.何**，男，19**年**月出生，明溪縣竹林境生態養殖場場長,負責養殖場全面工作,未編制養殖場安全生產操作規程；未對員工開展安全生產教育培訓；未編制養殖場安全生產應急預案也未組織開展應急演練；未按規定佩戴有效防護用品，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在本起事故中已死亡，不再追究責任。

2.李**，男，19**年**月出生，明溪縣竹林境生態養殖場3號產房保育員。安全意識淡薄，未遵守有限空間作業安全操作規程，未按規定佩戴防護用品，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在本起事故中已死亡，不再追究責任。

3.明溪縣竹林境生態養殖場未設置明顯的安全警示標志且未提供符合標準的勞動防護用品，該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第九十六條第（一）項、第（四）項的規定，建議公安機關對其進一步調查處理。

調查中發現該企業安全生產主體責任落實不到位；安全制度不健全；未編制安全生產操作規程；未開展安全生產教育培訓；未編制安全生產應急預案及組織開展應急演練，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條、第二十二條的規定，建議明溪縣安監局按相關法律、法規規定給予行政處罰。    

（二）部門及相關人員的處理建議

1、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農業局畜牧水產中心主任（事業副科）。負責明溪縣農業局畜牧水產安全監管工作，未督促、指導瀚仙鎮農技（畜牧水產）站履行安全監管職責，對事故發生負有主要領導責任，建議由明溪縣紀委予以黨紀處分。

2、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農業局瀚仙鎮農技（畜牧水產）站站長。在負責瀚仙鎮畜牧水產企業的日常安全生產檢查時，對明溪縣竹林境生態養殖場安全監管不到位。如對該公司未制定安全生產操作規程，未開展安全生產教育培訓，未編制養殖場安全生產應急預案也未組織開展應急演練，未建立有限空間作業規程等違法事實失察失管，對事故發生負有主要領導責任，建議由明溪縣瀚仙鎮黨委予以黨紀處分。

3、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農業局黨委委員、副局長。分管局安全生產工作，對行業內的安全生產監督管理工作不到位的問題失察，對事故的發生負有重要領導責任，建議由明溪縣效能辦對其予以通報批評。

4、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農業局黨委書記、局長。作為全局安全生產工作的第一責任人，對安全生產工作不夠重視，對安全生產監督管理不到位的問題失察，對行業內安全生產大排查大整治工作督促、指導不到位，對事故的發生負有重要領導責任，建議由明溪縣效能辦對其予以通報批評。

5、***，男，19**年**月出生，中共黨員，瀚仙鎮人大主席。負責瀚仙鎮農業農村工作，對負責的行業安全生產專項治理工作督促指導不到位，對事故的發生負有重要領導責任，建議由明溪縣效能辦對其予以效能告誡。

6、***，男，19**年**月出生，瀚仙鎮黨委組織委員、洋龍村掛村領導。督促、指導村兩委干部對轄區內生產經營單位存在的安全隱患摸排不到位，對事故的發生負有一定責任，建議由明溪縣效能辦對其予以通報批評。

7、***，男，19**年**月出生，瀚仙鎮黨委委員、武裝部長、副鎮長。分管瀚仙鎮安全生產工作，對轄區范圍內隱患排查治理工作不徹底、不夠細致的問題失察，對事故的發生負有一定責任，建議由明溪縣效能辦對其予以誡勉教育。

8、明溪縣農業局行業監管責任落實不到位，對行業內發生的事故負有一定的責任，責成其向明溪縣人民政府作出深刻書面檢查。

9、瀚仙鎮黨委、政府對轄區內的生產經營企業檢查、督促不夠到位，對此次事故負有一定的責任，責成其向明溪縣委、縣政府作出深刻書面檢查。

五、事故防范及整改措施

（一）明溪縣竹林境生態養殖場要深刻吸取事故教訓，加強作業現場安全管理，防止事故發生。一是要落實企業的主體責任，編制安全生產操作規程，編制事故應急救援預案，并開展事故應急演練，健全各項安全管理制度、安全責任制、崗位作業操作規程、完善安全生產內業資料。二是要加強職工的“三級”安全教育培訓，強化安全第一的思想認識，提高職工的安全防護意識和自保、互保能力。三是要加強作業現場管理，及時消除事故隱患。四是要按照“四不放過”原則，認真處理這起事故，吸取事故教訓，舉一反三，杜絕類似事故再次發生。

（二）各鄉（鎮）人民政府、各行業主管部門要認真吸取本次事故教訓，嚴格按照屬地管理、“誰主管、誰負責”、“三個必須”原則，以“隱患就是事故”的理念全面開展安全生產大檢查，嚴格執行相關法律法規，加大執法監督檢查力度。對責任不落實、措施不到位、管理不嚴格的生產經營單位，采取果斷措施予以處置。一要加強指導企業進行應急救援演練，提高企業應急救援能力；二要開展風險點辨識與管控工作，督促做好警示標識，加大安全生產宣傳力度，提高企業員工風險認識水平；三要加大《有限空間安全作業五條規定》的宣貫和執行力度，切實抓好各重點行業、領域安全監管工作，確保安全生產形勢穩定。

明溪縣竹林境生態養殖場“4.6”中毒窒息

                      生產安全事故調查組

2018年5月4日