2019年3月14日16時左右，位于嵊州市經濟開發(fā)區(qū)(浦口街道)的浙江天樂新材料科技有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，一名職工被低壓鑄造機上模具打擊當場死亡。

事故發(fā)生后，嵊州市應急管理局、市經濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會、市公安局浦口派出所等單位有關人員立即趕赴現場指導幫助事故處理工作，目前善后事宜已處理完畢。受嵊州市人民政府委托，由市應急管理局牽頭，成立了由市總工會、市公安局、市應急管理局、市經濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會等單位組成的事故調查組，對事故發(fā)生的原因、責任進行調查分析。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

浙江天樂新材料科技有限公司注冊地址為嵊州市經濟開發(fā)區(qū)天樂路28號，租賃浙江天樂集團有限公司3號廠房西區(qū)，經濟類型為有限責任公司,法定代表人房明,成立于2012年5月29日,經營范圍為:陶瓷金屬復合材料及飛機、高鐵、動車、特種車輛制動件的研發(fā)、生產、加工、銷售；貨物及技術進出口，主要從事軌道交通車輛輕量化制動盤的中試試生產。統(tǒng)一社會信用代碼為91330683MA28939L4X。

浙江天樂集團有限公司注冊地址為嵊州市經濟開發(fā)區(qū)天樂路28號，經濟類型為有限責任公司，法定代表人葛錦明，成立于2001年12月30日，經營范圍為：生產、加工電聲器材、音響設備等。統(tǒng)一社會信用代碼為90330683146377388M。

浙江天樂新材料科技有限公司與嵊州市經濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會簽訂了2019年度安全生產、消防安全工作目標管理責任書，公司內部簽訂安全生產責任書，公司制定了崗位安全操作規(guī)程，公司未能提供安全生產規(guī)章制度、2019年度安全生產檢查記錄、會議記錄、教育培訓記錄等相關安全生產臺賬。

據調查，2017年1月17日，浙江天樂新材料科技有限公司與出租方浙江天樂集團有限公司簽訂房屋、場地及配套設施租賃合同及租賃廠房安全責任書，租期為兩年。2019年2月20日，浙江天樂新材料科技有限公司與出租方浙江天樂集團有限公司重新簽訂房屋、場地及配套設施租賃合同，租賃期限為2018年9月1日至2019年8月31日，租金344160元，廠房位于嵊州市天樂路28號天樂工業(yè)園3號廠房西區(qū)，面積為1472平方米，以及8號辦公樓四樓2間辦公室，面積156平方米。浙江天樂集團有限公司對承租方浙江天樂新材料科技有限公司進行統(tǒng)一協調、管理，2018年度，浙江天樂集團有限公司對浙江天樂新材料科技有限公司安全檢查4次，有相關檢查記錄。

事故設備情況：該設備為鋁合金低壓鑄造機，型號為WFZJN-216，生產廠家為浙江萬豐科技開發(fā)有限公司，制造日期為2012年11月，購買價格為110.32萬元，有相關合格證明、使用說明書、購銷合同，該設備為浙江天樂新材料科技有限公司所有。操作平臺距離地面1.9米，上模具使用螺栓南北縱向固定，上模具長1米，寬1米，重量約1噸。

浙江天樂新材料科技有限公司職工工作時間為：上午8時至12時，下午13時至17時。

二、事故經過及救援情況

2019年3月14日8時，浙江天樂新材料科技有限公司負責人房明、車間主任王漢炯、職工張潤、童化凱、石雪寧等人到公司上班，進行鋁合金低壓鑄造機試模作業(yè)。16時左右，低壓鑄造機模具內鋁水外溢，鋁制制動盤半成品粘附在下模具上，王漢炯、張潤等人用撬棍撬制動盤沒有效果，張潤擅自將車間內的行車（5噸）操作至低壓鑄造機上方，葫蘆鋼索操作至低壓鑄造機北側，張潤將吊鉤固定在南側剎車盤的邊緣，鋼索中段頂在上模具北側，張潤操作行車試圖將粘附的制動盤吊起，吊了幾次均沒有成功，房明下令停工后離開車間。之后張潤找來一個鐵質的零件蹲在操作平臺南側用力敲擊制動盤，敲了三四下，張潤重心不穩(wěn)后仰并順勢抓住低壓鑄造機上模具，上模具突然墜落，張潤避讓不及，隨上模具墜落至地面，上模具壓在張潤身上，張潤仰面躺在地上，頭部、手部多處出血，呼之不應，房明聽到聲響后立即返回車間。

房明、王漢炯等人發(fā)現后立即組織救援并撥打110、120電話，用行車將壓在張潤身上的模具移除，對張潤的傷口進行止血，16時30分左右，120急救醫(yī)生當場宣布張潤死亡。嵊州市公安局非正常死亡尸體檢驗說明尸表檢驗分析意見：張潤尸表現象符合顱腦損傷死亡。

三、人員傷亡及經濟損失        

這起事故造成一人死亡，死者：張潤，男，42歲，戶籍住址：浙江省嵊州市剡湖街道沙園村159號，身份證號: 330623197707273578。事故直接經濟損失約80萬元。

四、事故原因分析及性質

據調查，事故直接原因：張潤安全意識淡薄，擅自使用行車排障并嚴重違反行車操作規(guī)程進行歪拉斜吊，導致低壓鑄造機上模具移位后墜落，直接導致發(fā)生本起事故。

事故間接原因：

1、浙江天樂新材料科技有限公司對員工嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程督促、檢查不力，對員工安全生產教育培訓不到位，事故隱患排查整治不到位，給事故發(fā)生埋下隱患。

2、嵊州市經濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會履行安全生產工作職責不到位，雖按規(guī)定對春節(jié)后企業(yè)復工復產安全生產工作、全國“兩會”期間安全防范工作作了部署，對企業(yè)開展安全生產巡查，但未有效督促企業(yè)建立健全各類規(guī)章制度、落實節(jié)后復產復工全員安全教育培訓、督促企業(yè)開展事故隱患排查治理，及時消除安全隱患。

綜上所述，調查組認為這是一起作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)導致的生產安全責任事故，事故類別屬于物體打擊事故，事故等級為一般事故。

五、事故責任分析及處理意見

1.死者張潤安全意識淡薄,擅自違規(guī)操作，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中喪生不予追究其責任。

2.浙江天樂新材料科技有限公司安全生產責任落實不到位，安全生產教育培訓不到位，事故隱患排查整治不到位，對職工嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程督促、檢查不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》有關規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議市應急管理局對該單位依法作出相應的行政處罰。

3.浙江天樂新材料科技有限公司主要負責人房明作為企業(yè)安全生產工作的第一責任人，對本單位的安全生產工作全面負責，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》有關規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任，建議市應急管理局對其本人依法作出相應的行政處罰。

4.浙江天樂新材料科技有限公司安全管理員王漢炯，未有效制止作業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，違反了安全生產法律、法規(guī)有關規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任，建議市應急管理局對其本人依法作出相應的行政處罰。

5.嵊州市經濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會履行安全生產工作職責不到位，根據《嵊州市安全生產約談暫行辦法》的相關規(guī)定,建議由市安全生產委員會辦公室對嵊州市經濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會安全生產分管負責人進行約談。

6.嵊州市經濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會工作人員張國軒作為浙江天樂新材料科技有限公司的安全生產網格員，雖按規(guī)定對企業(yè)開展安全生產巡查，但未有效督促企業(yè)建立健全各類規(guī)章制度、落實節(jié)后復產復工全員安全生產教育培訓、督促企業(yè)開展事故隱患排查治理，對事故發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任，建議嵊州市經濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會根據有關規(guī)定對其本人進行責任追究。

六、防范措施及建議

1. 浙江天樂新材料科技有限公司要深刻吸取事故教訓，建立健全各類規(guī)章制度,加強對職工安全生產教育培訓，嚴格遵守安全生產操作規(guī)程和各項規(guī)章制度，加強安全管理，及時糾正違章違規(guī)操作，消除各類安全隱患。

2. 嵊州市經濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會要按照屬地管理的原則，切實履行安全生產監(jiān)管職責，健全完善安全生產網格員隊伍建設和巡查制度，加大對轄區(qū)內企業(yè)安全監(jiān)管力度，扎實開展隱患排查治理，及時消除各類事故隱患，提高企業(yè)安全生產本質水平，防止類似事故發(fā)生。

3. 有關部門要按照法律法規(guī)有關規(guī)定，根據“四不放過”的原則，做好事故責任單位和責任人的處理工作。