一、事件經過

1.事件前機組及設備運行工況

1號機組電負荷230MW， 1A、1B、1D、1E磨煤機運行，總煤量126t/h，主蒸汽壓力19.21MPa，主蒸汽溫度570℃，再熱蒸汽溫570℃，給水流量760t/h，四段抽汽壓力0.84MPa。

2.事件詳細經過

2020年07月19日23時27分，發電部值班人員發現1號機組給水流量驟降，23時28分，鍋爐FSSS系統發“給水流量小于231t/h”的給水流量低三值保護動作，鍋爐MFT動作，汽輪機跳閘。

檢查發現7月19日23時00分，運行五值6號皮帶輸煤值班員白玉鳳、劉某某啟動沖洗水泵，使用0.5MPa沖洗水管對皮帶間衛生進行清掃工作，白玉鳳由皮帶中部往皮帶尾部清掃，劉某某由中部往頭部清掃，23時25分左右，白玉鳳在沖洗皮帶窗臺和旁邊管道時造成1號機給水泵入口濾網電動門控制柜進水。

運行值班員就地檢查發現濾網前電動門處于關閉狀態，熱控查看就地柜指示閥門關閉燈亮，該閥門處于全關位。檢查控制柜周邊沖洗水較多，打開控制柜，發現按鈕潮濕有水跡，柜內設備有少量積粉，電纜進線口存在少量水跡。使用萬用表檢測關按鈕節點電壓，無電壓，確認已閉合。經檢修人員處理后，打開濾網前電動門，對系統進行全面排查無異常，啟動1號機組，7月20日12:03分并網運行。

3.設備損壞和電量損失情況

（1）本次1號機組給水泵入口濾網前電動門誤關機組非停事件未造成設備損壞。

（2）1號機組停運損失電量共計287.5萬千瓦時。

二、事件原因分析

1.設備方面：

6號皮帶輸煤值班員沖洗6號皮帶北側地面和墻面衛生時，造成1號機給水泵前置泵入口第一道濾網前電動門控制柜進水，就地關按鈕接點接通，電動門關閉，造成1號機給水流量低三值保護動作，是導致機組跳閘的直接原因。

2.管理方面：

（1）發電部對制定的《進一步做好輸煤皮帶衛生清掃工作的通知》中對現場作業方法和風險防控措施不具體，未將輸煤運行勞務派遣人員上崗資格管理納入部門統一管理。

（2）設備部對全廠設備劃分出現遺漏、就地環境對設備產生的影響考慮不周、隱患排查治理整改閉環不到位負責。

（3）單輔機專項隱患排查小組對前置泵入口第一道濾網前電動門操作就地控制柜存在的風險未辨識負責。

三、責任分析

1.現場責任分析：

發電部輸煤值班員對現場作業范圍內風險點不清楚，衛生沖洗打掃方法不合理、操作行為不規范，對此次事故負直接責任。

2.技術責任分析：

設備部對前置泵入口第一道濾網前電動門操作就地控制柜存在的風險未辨識，就地環境對設備產生的影響考慮不周、隱患排查治理整改閉環不到位。

3.管理責任分析：

（1）發電部對制定的《進一步做好輸煤皮帶衛生清掃工作的通知》中對現場作業方法和風險防控措施不具體，未將輸煤運行勞務派遣人員上崗資格管理納入部門統一管理。

（2）設備部對全廠設備劃分出現遺漏、就地環境對設備產生的影響考慮不周、隱患排查治理整改閉環不到位負責。

（3）單輔機專項隱患排查小組對前置泵入口第一道濾網前電動門操作就地控制柜存在的風險未辨識負責。

4.領導責任分析：

（1）總工程師對員工上崗培訓不到位、隱患排查不力、設備技術管理不到位負技術管理責任。

（2）生產副廠長對生產體系責任落實不到位，對生產管理人員崗位履責監督不到位、日常隱患排查治理不徹底、風險管控不力、現場設備安全防護缺失負直接領導責任。

（3）廠長作為安全生產第一責任人，履行企業安全生產主體責任不足，對各級人員履行安全生產責任不到位以及連續非停負有領導責任。

（4）黨委書記對安全生產的保障監督作用發揮不到位，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產工作要求，對連續非停負有領導責任。

四、暴露問題

（1）7月3日，發電部下發了《進一步做好輸煤皮帶衛生清掃工作的通知》，要求輸煤區域管道、墻面、房頂等進行沖洗，未明確電氣設備、控制箱嚴禁沖洗的要求，在下發通知前沒有組織排查沖洗可能存在的風險。各級管理人員在例行檢查時未發現輸煤巡檢人員沖洗皮帶間的不規范行為和該控制柜存在進水的風險。

（2）2019年1月設備部對全廠設備進行重新劃分，下發《熱電廠生產設備分工管理標準》，沒有對此閥門就地控制柜進行責任分工，造成1號機給水泵前置泵入口第一道濾網前電動門控制柜日常設備維護未開展、定期清掃未執行、日常設備管理成為盲區。

（3）發電部對輸煤運行勞務派遣人員上崗資格考試缺失。2月27日白玉鳳入廠后進行廠部、部門、班組三級教育培訓，跟班學習3個月后部門和班組未進行上崗考試，6月份底因人員調動，開始獨立接崗擔任皮帶巡檢員，安全技能不能滿足現場工作需要，對控制柜進水帶來的風險認識不清。

（4）1號機給水泵前置泵入口第一道濾網前電動截止門就地控制柜安裝位置不科學，臨近6號皮帶間北側窗臺，在沖洗窗臺、墻面和臨近管道時，沖洗水極易進入控制柜。

（5）給水泵前置泵入口第一道濾網和其前電動截止門、電動旁路門為調試期間加裝設備，在DCS畫面無開關狀態顯示，不利于日常監控。

（6）風險管控意識不強。5月份廠部針對降非停工作，成立單輔機專項隱患排查小組，排查出前置泵入口第一道濾網前電動門存在單點保護，考慮到正常運行中該閥門無操作，熱控專業制定了退出保護的措施。對控制柜設置在6號皮帶，操作按鈕在柜面，存在人員誤開關的風險未正確辨識。

五、防范及整改措施

（1）分析認為該電動門運行期間沒有需要關閉的工況，為防止電動門誤動，臨時采取切除該電動門電源的措施。

（2）利用停機檢修期間對給水泵入口管道系統進行優化改造。

（3）對全廠電氣、熱控盤柜防塵、防爆、防潮措施進行排查整改，對無法立刻整改的制定防范措施。

（4）持續深入開展針對全廠單輔機設備的隱患排查工作，完善設備定期管理標準，明確定期工作項目、周期及責任人。

（5）加強技術培訓，提高專業管理人員對設備深層次隱患問題的發現能力。

（6）組織細化各崗位設備責任清單，真正做到設備到人、責任到人，實現設備管理無盲區、無死角。

六、對事件責任定性

因熱電廠今年頻繁發生機組非停事件，根據《發電有限公司“降非停消滅長停風機”專題會會議紀要》文件要求，升級定性為“甘肅公司內部統計事故”。

七、對事件責任者處理意見

按照“四不放過”的原則，依據《甘肅發電有限公司安全生產工作獎懲實施辦法》第十六條，結合《熱電廠安全生產工作獎懲細則》第二十九條，對相關人員處理如下:

1.輸煤運行勞務派遣巡檢員白玉鳳對現場作業范圍內風險點不清楚，衛生沖洗打掃方法不合理、操作行為不規范，負直接責任，給予辭退。

2.發電部輸煤運行專工胡某某在制定的《進一步做好輸煤皮帶衛生清掃工作的通知》中對現場作業方法和風險防控措施不具體，負次要責任，給予通報批評，并處5000元經濟處罰。

3.發電部主任兼發電黨支部書記武某某作為發電部安全生產第一責任人，對部門職工日常不規范作業的行為監督檢查不到位，負部門管理責任，給予通報批評，并處5000元經濟處罰。

4.設備部主任劉某作為設備部安全生產第一責任人,對部門的隱患排查和定期工作監督檢查不到位,對廠部設備分工的制度執行落實不到位，負部門管理責任，給予通報批評，并處5000元經濟處罰。

5.檢修部主任趙某某作為檢修部安全生產的第一責任人,對隱患排查工作開展執行不到位，對降非停專項隱患排查組織開展不力，對設備的日常維護管理存在盲區，負部門管理責任，給予5000元經濟處罰。

6.生產黨支部書記兼設備部副主任李某某對降非停專項隱患排查組織開展不力，按照“黨政同責、一崗雙責”的規定，負部門管理責任，給予5000元經濟處罰。

7.發電部副主任兼發電黨支部副書記賈某對部門人員上崗培訓工作開展管理不到位，對降非停專項隱患排查的要求執行落實不到位，負部門分管責任，給予4000元經濟處罰。

8.發電部副主任王某某分管主機運行,對現場設備巡檢有漏洞，負部門分管責任，給予4000元經濟處罰。

9.設備部副主任楊某某分管日常生產,對設備日常檢修策劃布置有漏洞，負部門分管責任，給予4000元經濟處罰。

10.檢修部副主任兼副書記謝某某按照“黨政同責、一崗雙責”的規定，負部門管理責任，給予4000元經濟處罰。

11.發電部運行五值值長侯某某對本值人員設備巡檢安排不.到位，對本值人員的系統培訓不到位，負值長管理責任，給予3500元經濟處罰。

12.發電部汽機運行管理何某某對本專業設備風險不敏感，對隱患治理措施制定不完善，負本專業技術管理責任，給予2000元經濟處罰。

13.發電部電氣運行管理翟某某對本專業設備隱患排查及風險辨識不到位，負本專業技術管理責任，給予2000元經濟處罰。

14.發電部安全管理趙某某對輸煤巡檢人員的日常作業行為安全風險監督不到位，負安全監督責任，給予2000元經濟處罰。

15.設備部電氣點檢長楊某對本專業設備的日常維護管理有漏洞，隱患排查不到位，負本專業技術管理責任，給予2000元經濟處罰。

16.發電部運行五值輸煤運行班長蒲某某對本班組輸煤巡檢人員的日常作業行為和安全風險管理不到位，負班組管理責任,給予1500元經濟處罰。

17.發電部運行五值1號機機組長張某某對1號機組設備系統掌握不清，設備巡檢安排及檢查不到位，負本機組運行管理責任，給予800元經濟處罰。

18.發電部運行五值1號機巡檢員劉某某對本崗位職責范圍內的設備巡檢不到位，給予500元經濟處罰。

19.運行副總工程師鄭某某對運行管理的各項規章制度執行情況、隱患排查執行落實情況的監督檢查不到位，給予6000元經濟處罰。

20.檢修副總工程師魯某對設備管理、檢修管理、隱患排查執行落實情況的監督檢查不到位，給予6000元經濟處罰。