2017年9月7日21時50分左右，位于東莞市東城街道塹頭社區運河東一路76-81號的東莞可譜大建筑裝飾設計工程有限公司（“下稱：可譜大裝飾公司”）發生一起觸電事故，造成1人死亡，無人受傷，直接經濟損失60萬。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，2017年9月8日，東莞市人民政府成立了由東城安全監管分局、東城紀檢監察辦、東城公安分局（樟村派出所）、城區供電分局、東城城管分局、東城公用事業服務中心、東城總工會、東城塹頭社區等有關負責同志參加的東城街道“9·7”一般觸電事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作，事故調查組邀請東莞市第一市區人民檢察院派人參加，并委托東莞市安全生產專業服務機構協會電氣方面的專家參加事故調查工作，對事故現場線路進行檢測鑒定，查找事故原因。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證，基本查清了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位、責任人的處理建議；并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故工程基本情況

事故現場位于可譜大公司門口左側廣告牌處，工程項目內容為拆除原有廣告牌在原有的框架上重新安裝廣告牌，該廣告牌為寬5.6m高11.66m，成矩形狀。采用三維立體彩鋼扣板和LED吸塑字，使用5個成豎直分布亮化防雨專用開關電源（將輸入電壓220V轉為24V，變壓器）。工程造價共計人民幣13500元包括材料費、工資和后期維護費。

（二）事故單位、相關人員情況

1、東莞可譜大建筑裝飾設計工程有限公司，已辦理工商營業執照，統一社會信用代碼：91441900MA4WP03K2T，類型：有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：張道星，住所：東莞市東城街道塹頭社區運河東一路76-81號，注冊資本：人民幣伍佰萬，成立日期：2017年6月14日，經營范圍：建筑裝飾工程設計與施工、園林綠化工程、水電安裝工程、弱電及智能化系統工程設計與安裝、鋼結構工程設計與安裝；建筑裝飾材料的銷售；家政服務；家電維修。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

2、張道星，男，漢族，??年??月出生，廣東梅州五華縣人，戶籍地址：廣東省五華縣華城鎮居委十字街南60號，初中學歷，現任東莞可譜大建筑裝飾設計工程有限公司總經理，2017年6月成立可譜大裝飾公司。

3、華明（廣告牌承接人），未辦理工商經營執照，男，歲，漢族，??年??月??日出生，中技專業，江西萍鄉人，身份證地址：江西省萍鄉市湘東區峽山口街萍鋁集體宿舍12號，身份證號碼：?????????。

4、徐龍生（本次事故死者），男，??歲，漢族，???年月???日出生，初中文化，廣東信宜人，身份證住址：廣東省信宜市池洞鎮東安南嶺頭村3號，身份證號碼：???????????，未持有特種作業操作證。

（三）事故傷亡情況及直接經濟損失

1、人員傷亡情況

死者徐龍生，男，??歲，漢族，????年??月??日出生，初中文化，廣東信宜人，散工，身份證號碼：?????????。

2、直接經濟損失

據初步估算，直接經濟損失約人民幣60萬元。

二、事故發生經過和應急救援、善后情況

（一）事故發生經過

2017年9月7日下午21時50分，事故現場有3名安裝人員在施工作業，其中華明和盧柱滿，負責廣告牌LED吸塑字安裝作業。徐龍生負責廣告牌吸塑字布線和接線作業。約20時30分中文字體和線路安裝完成，中途三人停工吃飯，飯后，繼續安裝剩下的英文字和線路，約21時30分左右廣告牌安裝工程基本結束，當時華明和盧柱滿在廣告牌正面拆卸腳手架，徐龍生站在離地2米左右的招牌背后的位置上繼續安裝英文字體線路（中途徐龍生叫華明斷過一次電，但當時徐龍生在接英文字線路時電源是已經被接通電源），約21時50分華明和盧柱滿聽到徐龍生叫了三聲摔到地上，華明見狀立刻跑過去斷電，盧柱滿從第四層腳手架下來，二人將徐龍生從廣告牌下抬出，此時一個路人協助對徐龍生進行胸外按壓搶救，并撥打120搶救電話，120到現場后立即對徐龍生開展心肺復蘇，并轉運醫院搶救。如下圖-1：

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圖-1?事故現場

（二）應急救援情況

事故發生后，華明、盧柱滿立即撥打120和110電話請求救援，并對其實行胸外按壓。約22時03分120到場后將徐龍生轉到東莞市中醫院進行搶救，公司負責人張道星接電話后直接趕往醫院。搶救3小時后患者心跳呼吸未能恢復，搶救無效，于2017年9月8日1時50分搶救無效死亡。

接到事故報告后，東城安全監管分局副局長錢富陽、樟村派出所所長、塹頭社區副書記等部門迅速趕赴現場處置。并迅速成立事故處理工作組，開展事故處理工作。東城安全監管分局及時向街道分管領導和市安全監管局報告了事故情況，街道分管領導指示全力救治傷員、及時控制現場。各部門現場部署到位，未造成二次事故及群體事件。

經評估，本次事故應急處置及時、有效。

（三）事故善后處理

事故發生后，可譜大裝飾公司支付了徐龍生的搶救等費用，并由東城街道應急辦、人力資源分局、社保分局、安監分局、司法分局、塹頭社區等相關協助下與死者徐龍生的家屬商討相關善后處理工作和做好與家屬的賠償協商。目前，雙方已達成賠償協議由可譜大裝飾公司賠償人民幣伍拾壹萬元整（人民幣：510000元）包括事故后醫院搶救墊付的費用，華明賠償人民幣陸萬元整（人民幣：60000元）費用，共計人民幣伍拾柒萬元整（人民幣：570000元）。

三、事故原因及性質

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組進行了大量的調查詢問取證工作，對事故現場進行詳細反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性質

（一）???事故直接原因

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死者徐龍生在進行右側剩余英文字的電源接線安裝調試過程中由于其是在帶電作業，且未穿戴合適勞動防護用品的情況下，將臨時用電的電源線（帶電220V）誤當成經過變壓器（工程亮化防雨專用開關電源）輸出電源線（24V）作為英文字的接線進行破皮剝剪，致使其當場觸電，從高度約2m高的作業點墜落導致本次事故發生。如下圖-2

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圖-2?事故現場及勘測情況

原因分析：

經東莞市安全生產專業服務機構協會電氣方面專家組現場勘察、分析、論證形成專家事故技術分析報告。根據現場情況與檢測結果，分析如下：

1、現場勘查時LED燈3組固定電源線路接線線頭平整，且外部有絕緣膠布包裹（圖-3）用兆歐表檢測顯示固定線路對地（腳手架與廣告牌等）絕緣良好（絕緣電阻大于50 MΩ）,因此，可排除死者誤接觸LED燈線路固定電源線導致觸電。如下圖-3：

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圖-3?現場組LED燈線路電源接線線頭情況

2、現場使用兆歐表測得臨時電源線對廣告牌鐵架的絕緣良好（絕緣電阻大于50MΩ）。因此，排除LED燈線路臨時試電電源線或工程亮化防雨專用開關電源與廣告牌鐵皮架短路，導致鐵皮架帶電，繼而死者接觸鐵皮架而導致觸電事故發生。

3、事故發生時，死者在帶電作業，現場發現死者作業所戴手套為被剪掉一節手指長度的非絕緣線手套。

現場勘察發現，工程亮化防雨專用開關電源輸出電源線沒有剝線痕跡，但臨時試電電源線1組中一條黃色電源線有被剪破絕緣皮1cm接線口，端口截面整齊，經專家組分析為人為剝剪（正常情況下不應有此剝剪接線口，圖-5）。經現場比較，此接線口位置正處于與右側LED燈對接的合適長度。

很明顯，由于臨時用電的電源線與經過變壓器（工程亮化防雨專用開關電源）輸出電源線為相同型號與顏色電線，死者在進行帶電接線時將臨時用電的電源線（帶220V電）當成經過變壓器輸出的24V電源接線剝剪，
致使其當場觸電。如下圖-4、圖-5：

圖-4剪掉一節手指長度的非絕緣線手套

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圖-5?人為剝剪電源線端口、英文字接線端

4、涉事臨時用電的電箱未安裝漏電保護器，致使作業人員接觸電源接線時無安全保護。如下圖-6：

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圖-6臨時用電電箱

（二）相關單位、人員履行職責情況

1、徐龍生，作為長期從事廣告牌線路安裝，未接受過專門的教育培訓，未取得電工作業、高處作業的資質，擅自承接電工作業、高處作業工程，安全意識淡薄，未對作業環境危害因素進行評估，從事電工作業、高處作業時沒有佩戴絕緣手套、安全帶等有效的安全防護措施。事故調查組對徐龍生《特種作業操作證》持證情況向東莞市安全監管局進行核查。經核實徐龍生自2011年起沒有在東莞市獲得《特種作業操作證》；也沒有在東莞市參加過《特種作業操作證》的復審；在國家安全生產資格證書查詢系統中也沒有查詢到徐龍生獲得《特種作業操作證》的相關信息。

2、華明，在安裝廣告牌前未檢查施工人員持有特種作業操作證的持證情況,?未監督相關人員做好勞動保護措施，未對從業人員進行安全教育和培訓，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識。

（三）事故間接原因

1、徐龍生在未經專門的培訓并考核合格，在不具備電工作業資格的情況下從事電工作業；并且其安全意識淡薄，未對作業現場進行隱患排查，進行電工作業時未佩戴安全帽、絕緣手套等個人安全勞動防護用品。

2、華明未對施工的相關人員進行統一管理，未監督相關人員做好勞動保護措施，未對從業人員進行安全教育和培訓，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識，致使徐龍生違規操作，冒險作業。

（四）事故性質

事故調查組經調查認定：東城街道“9·7”一般觸電事故是一起由于操作人員違章作業，未經專門的培訓并考核合格，在不具備電工作業資格的情況下從事電工作業而引發的一般生產安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的關規定，建議對東城街道“9·7”一般觸電事故有關責任人及責任單位作出如下處理：

（一）事故責任認定

1、徐龍生，廣告牌線路安裝人（本次事故的死者）。作為長期從事廣告牌線路安裝，未接受過專門的教育培訓，未取得電工作業、高處作業的資質，擅自承接電工作業、高處作業工程，安全意識淡薄，未對作業環境危害因素進行評估，從事電工作業、高處作業時沒有佩戴絕緣手套、安全帶等有效的安全防護措施，對事故負有責任。

2、華明，作為這起工程的承接人，應對施工現場生產安全負責，但其未對施工的相關人員進行統一管理，未監督相關人員做好勞動保護措施，未對從業人員進行安全教育和培訓，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識，致使徐龍生違規操作，冒險作業，對事故負有責任。

（二）對相關責任人和責任單位的處理建議

1、徐龍生（本次事故的死者）鑒于其已死亡，不再追究其責任。

2、華明，未辦理東莞市質監局頒發的計量認證資質和東莞市住建局頒發的建設工程質量檢測機構資質證書的情況下擅自承接廣告牌安裝工程，作為這起工程的承接人，未對施工的相關人員進行統一管理，未監督相關人員做好勞動保護措施，未對從業人員進行安全教育和培訓，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識，致使徐龍生違規操作，冒險作業，對事故負有責任。建議由安全生產監督管理部門依照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）對其進行行政處罰。

3、東莞可譜大建筑裝飾設計工程有限公司事故廣告牌未向行業主管部門申報安裝廣告牌手續，建議由城管部門依法對違法行為進行處理。

4、在該起事故中，如構成民事侵權責任等，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施

針對事故暴露出來的問題，為進一步細化工作措施，切實落實生產經營單位安全生產主體責任，有效防范類似事故再次發生，特提出以下工作建議：

（一）涉事臨時用電的電箱未安裝漏電保護器，致使作業人員接觸電源接線時無安全保護。應規范臨時用電，臨時用電電箱應安裝漏電保護器。

（二）東莞可譜大建筑裝飾設計工程有限公司總經理張道星未對施工人員的作業資格審核，未進行安全教育和現場監督。應將工程發包給具有相應資質和能力的單位進行，并落實現場安全監督責任。

（三）工程承接人華明未對死者徐龍生作業條件和情況進行確認。死者徐龍生未經過專業電工作業培訓，便從事相關工作，安全知識和能力不足。應規范電工作業，從事電工作業應由專業電氣技術人員進行，需經過專業培訓并取得操作證。

（四）作業前需進行安全風險分析，采取有效的安全防護措施。作業人員必須做好個人安全防護，穿戴勞動防護用品。做好現場作業人員的安全監護。