1、事件經(jīng)過
（1）6月22日零點接班，值班員對＃5機及柴油機系統(tǒng)進(jìn)行了全面檢查，無異常。柴油機滑油位1/2，內(nèi)冷卻水位1/4，＃5機計劃水洗。
（2）1:38時，＃5機在停機惰走結(jié)束后，斷開88FD-1.2，88FE的電源，機組選CRANK方式，發(fā)啟動令。
（3）1:41時，柴油機暖機后開始升速。
（4）1:43時，＃5機發(fā)出“啟動裝置跳閘”報警。值班員從＃6機控制室立即趕到機頭（＃6機當(dāng)天通宵運行），確認(rèn)柴油機跳閘，機組在惰走過程中。再次檢查柴油機滑油位1/2，輔機間地面有大量積水，對柴油機內(nèi)冷卻水液位進(jìn)行檢查，接近1/5，較接班時有下降，同時地面夾雜著少許暗色液體。根據(jù)以往經(jīng)驗初步懷疑冷卻水連接套管有漏，但停機狀態(tài)漏點不明顯。聯(lián)系三控值班員一起給柴油機的膨脹水箱加入少量冷卻水，使液位大于1/5。
（5）3:22時，機組試發(fā)啟動令，升速后發(fā)現(xiàn)柴油機左側(cè)內(nèi)冷卻水至柴油機本體的連接卡環(huán)松脫，大量內(nèi)冷卻水噴到柴油機缸體上，同時柴油機缸頭通風(fēng)排氣管有暗色混合物排出，柴油機排煙較黑。
（6）3:24時，立即發(fā)停機令。柴油機冷卻水（冷卻器進(jìn)口）水溫85攝氏度，滑油位1/2，事后匯報值長，聯(lián)系檢修。
（7）4:07時，手動擰緊松脫的卡環(huán)，并檢查外循環(huán)水系統(tǒng)無異常后，發(fā)啟動令，通過仔細(xì)觀察柴油機冷卻水（冷卻器進(jìn)口）水溫最高達(dá)到了95攝氏度，且柴油機缸頭通風(fēng)排氣管大量暗色混合物排出，排煙仍然較黑。
（8）4:09時，柴油機跳閘，檢查柴油機滑油位仍為1/2，內(nèi)冷卻水位1/7。
2、原因分析
（1）故障產(chǎn)生的主要原因是發(fā)動機中冷卻系統(tǒng)缺水，造成發(fā)動機冷卻不良產(chǎn)生高溫，導(dǎo)致缸蓋高溫后出現(xiàn)裂紋，缸蓋水套中水進(jìn)入燃燒室，產(chǎn)生拉缸現(xiàn)象，同時冷卻水通過燃燒室進(jìn)入油底殼，潤滑油乳化。
（2）發(fā)動機中冷卻系統(tǒng)缺水的原因有兩種可能：
①柴油機啟動前膨脹水箱無水（假水位）；
②柴油機啟動時水箱有水，啟動運行后，由于柴油機左側(cè)內(nèi)冷卻水套回水的連接卡環(huán)松脫造成大量跑水，使得柴油機冷卻系統(tǒng)缺水。
從后期的分析及現(xiàn)場的狀況來看，是第②種情況造成柴油機冷卻系統(tǒng)缺水。
（3）柴油機第一次跳閘時，檢查地面已有少許暗色液體且柴油機內(nèi)冷卻水位較接班時有下降，說明此次柴油機跳機已有故障引起的跳閘。由于值班員根據(jù)以往經(jīng)驗初步懷疑冷卻水連接套管有漏，但停機狀態(tài)漏點不明顯，因此在補入冷卻水后進(jìn)行第二次試啟動，以此來檢查漏水點。但是在第二次跳閘后，故障特征已是很明顯，仍然進(jìn)行第三次啟動，為此加重柴油機的損壞程度。
（4）柴油機冷卻水溫度高時輪控系統(tǒng)未發(fā)報警，經(jīng)分析是由于該電接點溫度計所裝位置比指示用的表位置偏低， 在故障發(fā)生時， 管道內(nèi)局部無水，指示表指示95℃，而電接點溫度計所在位置盤管道可能還有水，造成控制系統(tǒng)不報警。
3、防范措施
（1）檢修對所轄設(shè)備加強日常的巡檢、維護，確保在運設(shè)備無安全隱患。
（2）運行加強管理，規(guī)范操作，對于運行規(guī)程及操作卡、起機檢查卡內(nèi)的要求，必須嚴(yán)格執(zhí)行，不達(dá)到要求嚴(yán)禁起機。
（3）運行加強事故處理規(guī)范，在主設(shè)備發(fā)生故障跳閘后，沒有確認(rèn)引起故障跳閘的原因消除之前，嚴(yán)禁再次啟動。
（4）再次重申運行設(shè)備調(diào)度紀(jì)律，對于主設(shè)備的停運，當(dāng)班值長可以不用申請直接執(zhí)行，而對于跳閘后且原因不明，需重新啟動的，則必須報請總工同意后方可再次啟動。
（5）針對此次事件中存在的問題（啟動過程中未記錄相關(guān)參數(shù)，出現(xiàn)跳閘現(xiàn)象未查清楚之前再次啟動，檢查處理程序、權(quán)限不符合規(guī)范等問題）運行部制定相關(guān)反措。
（6）運行部制定現(xiàn)場事故處理原則，要求制定值班員在現(xiàn)場發(fā)生異常時，應(yīng)匯報的內(nèi)容，什么情況下單元長、值長到現(xiàn)場處理及匯報程序。
（7）設(shè)備存在一些小缺陷，屬于運行力所能及的缺陷，運行可以自行處理；而對于可能影響的機組安全運行的且運行無法應(yīng)急處理的缺陷，可立即通知檢修到場處理。
（8）運行部在晚上進(jìn)行水洗時，應(yīng)合理調(diào)配已停機的值班人員，協(xié)助在運機組搞好生產(chǎn)。
（9）在設(shè)備出現(xiàn)異常時，以處理設(shè)備異常為主，不必應(yīng)怕耽誤機組并網(wǎng)而搶時間，放棄安全。
（10）運行部針對現(xiàn)有膨脹水箱放置位置情況，在水箱液位計上做最低水位標(biāo)志，明確柴油機運行極低限水位要求。
（11）熱控檢修提供一套MR VI的報警組成的文本圖紙，供運行使用。
（12）安全技術(shù)部針對此次事件故障分析過程，反思事故調(diào)查中程序、手段、方式及方法，是否需要加以改進(jìn)。
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