【案例簡述】
2011年5月13日08時09分，某發電廠#2爐（300MW）在處理冷灰斗蓬灰渣過程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量熱汽、熱水、熱渣噴出，導致在撈渣機上部平臺工作的9人不同程度燙傷。電廠緊急送醫院緊急搶救，其中發電部主任于13日13時40分、設備部副主任于13日21時搶救無效死亡，另外2人傷勢較重，5名傷勢較輕。
2011年5月12日9時15分，2號爐撈渣機鏈條傾斜卡澀，進行檢修，22時47分消缺結束。
13日00時25分，運行人員組織開始放灰，西側關斷門打開后焦渣排放正常，東側焦渣下落不暢，經檢查在冷灰斗處積存焦渣蓬住。多次采取撈渣機關斷門開啟、關閉措施，效果不明顯。
13日02時10分，值長向帶班領導匯報，聯系設備部等有關人員，經討論決定從冷灰斗看火孔處用消防水進行沖渣。工作至13日05時許，效果仍不明顯，發電部、設備部等相關人員研究方案。
13日7時40分左右，全體人員下到現場，站在冷灰斗看火孔平臺開始做沖渣準備工作。08時10分，突然發生大量灰焦渣塌落,造成9名人員燙傷。
【案例評析】
1.在鍋爐異常運行，冷灰斗上部大量積存灰焦渣的情況下，管理人員急于處置，造成多人聚集在狹窄的工作場所。由于蓬灰經幾個小時處理，灰渣沒有明顯下落，忽視了可能塌落的危險，突然發生塌落后人員躲閃不及。
2.雖然制定了《撈渣機故障恢復放渣三項措施》，但在現場未能嚴格執行，出現異常狀況時，應對方案不完善，現場組織存在問題。
3.管理人員個人的安全意識不強，對現場安全風險認識不足，個人安全防護措施不到位。
【案例警示】
1.必須嚴格執行安全生產規章制度，嚴明紀律、嚴格管理，嚴肅查處違章，尤其是領導人員和專業技術人員的違章；
2.特殊危險作業開工前必須制定組織措施、技術措施和安全措施，措施要做到明確、具體、可操作，要確保安全措施及防護措施落實到位，落實情況必須經企業生產主管領導或安監人員現場檢查確認后方可進行作業，對類似底數不清的不能冒險作業；進行打焦除灰等作業，除設備、系統必須采取的措施之外，還要針對熱水、蒸汽燙傷做好必要的特殊防護措施，特別是要做好防止呼吸道燙傷的防護，沒有專業的防護裝備，可采用口罩和頭盔等裝備進行防護；
3.各級領導及專業技術人員要認真學習、嚴格執行 “二十五項重點反措實施導則”，當作業本身或周邊環境存在較大危險因素時，要嚴格控制作業人數；對經常結焦、掉焦的鍋爐，應視現場具體情況，在撈渣機周圍裝設防護圍欄，距離一般不小于3-5米，并設置標志牌，嚴禁人員聚集。運行中檢修撈渣機時，必須首先檢查鍋爐結焦情況。原則上，應降負荷運行，且不得燃用易結焦煤種，否則應投油運行；
4.嚴格做好現場作業的組織管理，明確工作負責人及作業班成員，嚴格執行“兩票三制”和危險點分析與控制措施，認真開展作業現場“三講一落實“活動，提高現場風險防控能力；非工作班成員參與現場作業都是違章行為，都要進行嚴肅查處，保持正常的生產秩序；
5.要針對這起事故，從規章制度的執行、反事故措施的落實和作業現場的管理等方面，認真開展一次隱患排查活動，堵塞管理漏洞，有效防范事故。
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