2019年5月22日4時33分左右，泰州東聯化工有限公司年產30萬噸氣體分餾裝置脫丙烷塔回流罐發生一起火災事故。事故未造成人員傷亡，直接經濟損失13.61萬元。

按照泰州市人民政府授權，2019年5月22日，泰州市應急管理局牽頭成立了由市公安局、消防救援支隊及醫藥高新區管委會等部門組成的事故調查組，對這起事故進行調查。事故調查組聘請3位專家組成專家組對事故原因進行分析。

調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、專家論證、綜合分析，初步查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

泰州東聯化工有限公司（以下簡稱：東聯化工）略。

（二）事故裝置及現場勘驗情況

事故發生在化工車間30萬噸/年氣體分餾裝置，該裝置分為脫丙烷、脫乙烷、丙烯精餾等部分，主要原料為重油制烯烴液化石油氣，產品為丙烯、丙烷、干氣及碳四。

脫丙烷系統基本工藝：略。

事故點為氣分裝置脫丙烷塔頂回流罐（V402）罐底的排水口。由于脫丙烷塔中的物料中含有水分，需要通過打開罐底脫水閥的方式排出水分（脫水操作）。脫水操作時，自動控制系統（DCS）操作人員根據監測的水份含量數據下達脫水操作指令，由外操人員到現場打開脫水閥門。罐底脫水閥為雙閥（根部閥、遠端閥），外操人員從內往外逐個微開閥門，《化工車間脫水作業安全規定》要求，脫水至出現氣態物質（主要成分為碳三）時立即關閉閥門。

二、事故經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2019年5月22日4:30左右，東聯化工車間氣分崗位當班操作工陳某，按照內主操郭某安排，先到氣分裝置二層V401罐進行脫水操作，完成后至三層V402罐（操作壓力1.82Mpa）進行脫水操作。陳某用“F”型鐵質扳手打開靠近V402罐體的根部閥，開度約一半，再開遠端閥，先旋開兩圈左右，在看到V402罐底部脫水管口有水排出后，又旋開了一圈。在水已排凈，碳三氣體從脫水管道噴出后，陳某未能及時關閉遠端閥，噴出的氣體遇靜電起火，隨即陳某用“F”型鐵質扳手關閉遠端閥，旋關了1圈半后，由于此時火勢加大，未完全關閉，隨后陳某又嘗試關閉靠近V402罐體的根部閥，但因火勢較大，已無法控制。陳某雙手被灼傷。

（二）應急處置情況

事故發生后，企業立即組織現場人員使用滅火器和消防水炮進行救援，并向“119”、中海油氣消防隊報警，同時向上級部門匯報。接到報告后，市長史立軍、市委常委、常務副市長楊杰、市委常委、醫藥高新區黨工委書記張小兵、副市長、公安局局長杜榮良以及消防、應急、公安、環保等部門立即趕赴現場處置，并采取緊急停車、關閉上下游系統切斷閥、系統泄壓等措施。至6時左右，火勢已得到控制，為確保不因可燃物料泄漏引發閃爆事故，造成重大人員傷亡，救援人員控制火勢燃燒，至7時36分明火完全撲滅。現場水、氣持續監測顯示，未對周邊環境造成影響。

（三）人員傷亡及直接經濟損失情況

本次事故造成操作工陳某手部灼傷，其他無人員傷亡。

事故造成直接經濟損失13.61萬元。

三、事故原因和性質

（一）事故直接原因

操作工打開V402罐底閥門進行脫水作業時，在出現碳三氣體排放后，未及時關閉閥門，罐內液態碳三通過脫水管道和閥門高速噴出，產生靜電，點燃泄漏的易燃物質（碳三）著火蔓延。

（二）事故間接原因

1.脫水作業風險防范措施不到位。企業現狀安全評價報告中明確指出，脫水作業過程中，一旦發生易燃易爆氣體泄漏，有起火爆炸的風險，但東聯化工重視程度不足，未能制定詳細安全管理規定和采取可靠防范措施。

2.操作規程有缺陷。《化工車間脫水作業安全規定》的可操作性不強，機械的規定每班必須進行脫水作業，未明確規定需要進行脫水作業的水份含量；脫水作業終點判定不可行，未能留有可靠的安全余量，只規定作業人員見氣關閥，有極大誤操作風險。

3.隱患排查整改不徹底。雖然在隱患排查過程中，發現氣分裝置脫水作業存在易燃易爆氣體泄漏的安全風險，且在4月份制定了《化工車間脫水作業安全規定》，但未經專業技術人員評估審核，未能徹底消除事故隱患；操作人員在涉及易燃易爆介質的裝置附近使用F扳手等鐵質工具，長期未能得到糾正。

4.安全教育培訓不到位。化工車間制定的《化工車間脫水作業安全規定》雖然下發到班組，但未組織操作人員及時培訓學習，公司也未能進行有效督促。

5.安全管理規章制度未有效落實。未能有效督促操作人員在進行脫水操作時，按照《化工車間脫水作業安全規定》執行。

（三）事故性質

經調查認定，泰州東聯化工有限公司“5·22”火災事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議

該起事故發生在鹽城響水天嘉宜“3·21”特別重大事故后，處于全市百日安全整治專項行動期間，社會影響較大，應從嚴查處。

（一）事故責任單位及處理建議

東聯化工，對脫水作業風險防范措施不到位，隱患排查治理不徹底，工藝操作規程不完善，安全教育培訓不到位，安全管理規章制度未有效落實，對事故的發生負有責任，建議由泰州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，對東聯化工處以罰款。

（二）事故責任人及處理建議

1.湯某某，東聯化工法定代表人、總經理，作為企業主要負責人，日常安全管理不嚴格，未能督促相關人員徹底排查脫水作業事故風險隱患、制定切實可行的操作規程、及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有責任，建議由泰州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，對其處以2018年收入30%的罰款。

2.韓某某，東聯化工生產副總經理，負責公司日常生產管理、安全生產工作，未能安排技術運行部對化工車間制定的《化工車間脫水作業安全規定》進行審核評估，對事故的發生負有責任，建議由東聯化工按照公司有關規章制度予以處理。

3.吳某某，化工車間分管生產副主任，對本車間制定的《化工車間脫水作業安全規定》未認真審核，對脫水作業中存在的安全隱患整改不徹底，對事故發生負有責任，建議由東聯化工按照公司有關規章制度予以處理。

4.陳某，化工車間氣分崗位操作工，未嚴格按照《化工車間脫水作業安全規定》中“待見氣后關閉脫水閥”的規定進行脫水作業，對事故的發生負有責任，建議由公安機關依法處理。

五、事故防范和整改措施建議

（一）東聯化工應從此次事故中深刻吸取教訓，一是聘請具備相應資質的第三方機構，對氣分裝置進行風險辨識和隱患排查，不達安全條件不允許恢復生產；二是聘請甲級資質設計單位按照最新規范標準對全廠進行設計復核，同時對全廠各裝置和作業環節進行全面風險辨識和隱患排查整改，嚴格落實安全防范措施，認真完善操作規程，及時消除事故隱患，對不能保證安全的，要采取停產整改等措施，確保整改期間安全；三是重新修訂完善脫水作業的相關操作規程，明確操作參數，強化內操人員對脫水作業的監控監護，提高安全余量，并組織相關人員進行安全教育和應急處置能力培訓。

（二）泰州醫藥高新區濱江工業園區管委會要切實履行安全生產屬地監管責任，督促園區內危險化學品企業認真吸取事故教訓，加大隱患排查力度，強化安全管理，落實企業主體責任，防止類似事故再次發生。