2017年9月13日6時20分左右，位于阜寧縣羊寨鎮境內由連云港蘇航建設有限公司承建的桃源華府6#、8#樓建設工程施工工地發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約76萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發〔2014〕8號）相關規定，按照全市安全生產工作會議要求，市安監局受市政府委托，會同市監察局、市公安局、市總工會、市城鄉建設局等部門組成事故調查組對事故進行提級調查，同時，事故調查組還邀請市檢察院派員參加，并聘請建筑行業技術專家參與事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效” 和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

一、事故發生單位概況及有關情況

（一）事故發生相關單位概況

1.建設單位：阜寧縣新又佳置業有限公司（以下簡稱：新又佳置業公司）成立于2015年5月19日，位于阜寧縣羊寨鎮中心大街6號，法定代表人趙晶，注冊資本800萬元整，經營范圍：房地產開發經營。

2.施工單位：連云港蘇航建設有限公司（以下簡稱為蘇航建設公司）成立于2010年4月8日，位于灌南縣新安鎮人民西路北側（國貿大廈415號），法定代表人周建兵，注冊資本600萬元整，經營范圍：消防設施工程施工；門窗制作安裝施工；房屋建筑工程、市政工程施工等。該公司具有建筑工程施工總承包叁級資質，2017年4月19日換領《安全生產許可證》，編號（蘇）JZ安許證字〔2011〕074001，有效期至2020年5月19日。

3.監理單位：鹽城市華榮建設監理有限公司（以下簡稱：華榮監理公司）成立于2002年3月21日，位于鹽城市泰山廟東巷21#10幢104室，法定代表人管陽光，經營范圍：工程監理、工程招標代理、工程造價咨詢、工程項目管理。該公司具有房屋建筑工程監理甲級資質。

（二）工程基本情況

桃源華府6#、8#樓建設工程位于阜寧縣羊寨鎮境內，主要建設內容為2幢5層帶閣樓的住宅樓，框架結構，總建筑面積4500平方米，合同造價約539萬元。

2016年3月24日，該建設工程取得阜寧縣發展和改革委員會立項批準文件（阜發改審〔2016〕60號），2016年11月15日，取得《建設用地批準書》（阜國土資建〔2016〕第74號），2017年1月19日，取得阜寧縣住房和城鄉建設局《建設工程規劃許可證》（建字第村2017003號），2017年3月13日，取得阜寧縣住房和城鄉建設局《建筑工程施工許可證》（編號：320923201703130201）。2017年3月工程主體施工，期間因建設方資金未能及時到位多次停工，2017年8月開始閣樓配模澆注，2017年9月10日開始拆除閣樓處支撐模板的鋼管。

（三）工程發包情況

2016年10月份，蘇航建設公司與新又佳置業公司初步達成工程承發包意向，蘇航建設公司向新又佳置業公司繳納了40萬元人民幣的工程保證金。2016年12月16日，蘇航建設公司與無資質個人陳軍（身份證號：320822197706114818）簽訂《模板施工承包合同》，按照工程建筑面積每平方米142元的價格將該工程的模板及腳手架工程的制作、安拆分項工程承包給陳軍施工，施工人員由陳軍負責召集。

2017年2月8日，新又佳置業公司向蘇航建設公司發出《建設工程直接發包通知書》。2月22日，雙方簽訂了《建設工程施工合同》。工程承包范圍：土建、水電、消防、安裝工程總承包。蘇航建設公司桃源華府項目部項目經理陳軍（身份證號：320724198701150010），技術負責人周旭，安全員陳瑞權。

（四）項目監理情況

2016年11月28日，新又佳置業公司與華榮監理公司簽訂了《建設工程監理合同》，監理范圍包括土建及安裝工程。2017年2月份，華榮監理公司監理部進場監理，監理部總監理工程師江井根，專監嵇如軍，監理員于梅英。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

9月13日，桃源華府項目部組織施工人員繼續進行鋼管、模板拆除作業。6時15分左右，模板工程施工勞務承包人陳軍安排嚴鳳山和高乃豪兩名施工人員到6#樓閣樓清理拆除的鋼管和模板。隨后，嚴鳳山和高乃豪一起經6#樓西側樓梯踏步登至5層（樓梯未連接至閣樓），高乃豪繼續通過5層南側搭設的安全通道向上走，嚴鳳山從5層樓梯口處內模支撐架桿件取捷徑向上攀爬，6時20分左右，高乃豪在向閣樓走的過程中，發現嚴鳳山不見了，隨即沿著樓梯向下尋找，發現嚴鳳山頭朝東北躺在四層樓梯踏步上，口鼻出血。

（二）事故救援情況

事故發生后，在現場的高乃豪和從樓下趕來的模板工程勞務承包人陳軍立即對嚴鳳山進行施救，隨后陳軍安排高乃豪撥打120急救電話，安排樓下其他施工人員帶著木板上樓將嚴鳳山抬到樓下等待救護車。約20分鐘后，120救護車趕到現場，陳軍等人將嚴鳳山抬上救護車送往阜寧縣人民醫院救治，后傷者嚴鳳山經搶救無效死亡。

（三）善后處理情況

接到事故報告后，縣安監局、住建局、羊寨鎮政府、羊寨派出所等相關單位負責人立即趕到事故現場進行應急處置，開展事故善后處理，安撫、穩定死者親屬情緒。9月14日，蘇航建設公司與嚴鳳山家屬達成賠償協議，善后處理工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故共造成1人死亡。死者嚴鳳山，男，1951年7月17日出生，施工人員，住址：阜寧縣蘆蒲鎮曹安村五組34號，身份證號碼：320923195107174272。

（二）直接經濟損失

該起事故造成直接經濟損失約76萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

施工人員嚴鳳山在從6#樓5層前往閣樓途中，不走安全通道，擅自冒險攀爬內模支撐架桿件，不慎墜落至四層樓梯重傷致死所致。

（二）間接原因

1.蘇航建設公司安全技術管理缺失。項目部未按規定對模板工程施工人員開展崗前安全教育培訓和安全技術交底，施工人員缺乏必要的安全防護知識，作業行為隨意性大。

2.蘇航建設公司未嚴格執行安全規章制度。非法分包模板工段勞務工程，在工程建設過程中，因建設方資金沒有及時到位多次停工，施工現場安全管理人員和工人勞動報酬得不到保障，人員流動性大，施工現場安全管理松懈，存在管理漏洞。

3.華榮監理公司履行監理職責不到位。對蘇航建設公司非法分包勞務工程情況沒有及時發現和糾正，沒有針對該工程間歇性施工可能存在的安全問題制定有效安全防范措施。

4.新又佳置業公司對工程項目協調管理不到位。對蘇航建設公司桃源華府6#、8#樓項目建設工期進度保障不力，對施工隊伍的監督管理缺位，特別是在項目建設過程中資金缺位的情況下，對因此產生的施工人員流動頻繁帶來的不安全、不穩定因素，未能及時采取有效管控措施。

5.阜寧縣住建局、羊寨鎮人民政府對該項目工地施工人員流動頻繁可能產生的不安全、不穩定因素缺乏認知，沒有及時采取針對性監督措施。

（三）事故性質

經調查認定，阜寧縣桃源華府建設工程“9·13”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。

五、相關部門履職情況

（一）阜寧縣住房和城鄉建設局

根據建設單位申報，阜寧縣住房和城鄉建設局建筑工程安全監督站（以下簡稱阜寧縣住建局安監站）對項目總承包單位的安全生產許可證、管理人員考核證書、項目施工安全技術措施、特種作業人員持證上崗、重大危險源清單和安全管理措施等情況進行了審查。同時，對項目開工安全生產條件進行了復查。2017年3月10日，安監站辦理了桃源華府6#、8#樓項目《建設工程安全監督通知書》，建設單位予以簽收。

2017年4月1日，阜寧縣住建局安監站工作人員組織對該項目進行了安全交底和安全告知，并對建設單位、施工單位、監理單位安全生產工作進行檢查，明確了參建各方安全主體責任。按照《房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督規定》和《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》的相關要求，阜寧縣建筑工程安全監督站監督人員在基坑施工階段、主體施工階段、項目封頂階段對施工現場責任主體履行安全生產監管職責情況、重大危險源論證、公示及實施情況、施工現場安全生產法律、法規、標準執行情況進行了檢查。針對項目重大危險源管理、管理人員在崗到位、特種作業人員持證上崗和安全教育、臨時用電設置、腳手架搭設、臨邊防護設置、起重機械管理等重點事項進行了多次檢查，共發現各類安全隱患18條，分別于2017年3月14日、5月4日、6月22日下發安全隱患整改通知單3份，于9月13日下發局部停工整改通知單1份。對各類安全隱患提出具體整改要求，并督促責任單位落實整改。

阜寧縣住建局安監站雖然對桃園華府工程施工期間危險性較大的分部分項施工進行了較為全面的監督管理，但對工程施工后期項目部管理人員履職等情況監管不到位，未能及時發現項目部存在的未按規定對配模施工人員開展崗前安全培訓和安全技術交底等違規行為。

（二）阜寧縣羊寨鎮人民政府

2017年初，羊寨鎮人民政府與桃源華府工程項目部簽訂了《羊寨鎮2017年企業安全生產工作目標責任狀》，明確了施工單位的安全生產主體責任。在工程施工期間，羊寨鎮村建辦對施工現場安全生產法律、法規、標準執行情況進行了多次檢查，分別于2017年5月16日、6月21日、7月13日、8月16日、9月5日對施工單位未為新進施工人員辦理保險、施工人員未按規定正確佩戴安全帽等隱患下發了5份事故隱患整改通知書，并督促施工單位落實整改。但在工程施工后期，羊寨鎮村建辦對桃源華府工程間歇性施工和施工人員流動性大可能產生的安全隱患問題，沒有給予足夠的重視。

六、事故責任分析和處理意見

（一）事故相關責任人的處理建議

1.嚴鳳山，男，66歲，施工人員。安全意識淡薄,違章作業，在前往6#樓閣樓的途中未走安全通道，冒險攀爬內模支撐架桿件，對該起事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.陳軍，男，40歲，身份證號：320822197706114818，模板工程勞務施工承包人。非法承攬勞務工程，未對其雇傭的施工人員進行安全培訓和安全技術交底，在組織施工人員進行模板拆除中，現場安全管理不力，沒有及時發現和糾正施工人員攀爬內模支撐架桿件危險行為，對該起事故負有主要責任，因涉嫌構成犯罪，建議移送司法機關依法處理。

3.陳瑞權，男，54歲，蘇航建設公司桃源華府項目部安全員。未能認真履行崗位職責，沒有按規定對施工人員進行安全培訓，致使施工人員缺乏必要的安全防護知識，施工現場安全管理不到位，對施工人員的違章攀爬內模支撐架行為失察，對該起事故負有主要責任。建議由阜寧縣住建局依法給予責令停止執業資格10個月。

4.陳軍，男，30歲，身份證號：320724198701150010，蘇航建設公司桃源華府項目部項目經理。作為項目部安全生產第一責任人，未認真履行管理職責，未制定、審核模板拆除施工方案，沒有嚴格按照施工建設安全管理制度規范生產作業行為，施工現場安全管理松散，對該起事故負有主要責任。建議由阜寧縣住建局依法給予責令停止執業資格10個月。

5.江井根，男，46歲，監理部總監理工程師。未認真履行安全監理職責，未嚴格審查非法勞務分包工程情況，未能督促項目部按規定對施工人員進行安全教育培訓，未能及時發現并制止施工人員的違章作業行為，對這起事故發生負有次要責任。建議由阜寧縣住建局依法給予責令停止執業資格10個月。

6.周建兵，男，41歲，蘇航建設公司法定代表人、董事長，作為公司安全生產第一責任人，履行安全生產管理職責不到位，未組織實施年初制定的安全生產教育培訓計劃，對施工現場安全生產工作督促、檢查不力，對這起事故發生負有主要責任。建議由阜寧縣安監局依法給予行政處罰。

7.孫慶飛，男，43歲，羊寨鎮人民政府村建辦辦事員，未能及時發現桃源華府項目工地后期因間歇性施工，項目部未按規定對流動施工人員及配模施工人員開展崗前安全培訓和安全技術交底行為，對事故的發生負有監管責任。建議羊寨鎮紀委對其進行誡勉談話。

8.史風高，男，60歲，羊寨鎮人民政府村建辦主任，對在建工程安全管理不到位，安全生產大檢查、大排查、大整治工作不細、不實，對事故的發生負有管理責任。建議羊寨鎮紀委對其進行誡勉談話。

9.張正，男，45歲，羊寨鎮黨委宣傳委員，分管村鎮建設工作，對分管工作督查、指導不到位，對事故的發生負有領導責任。建議阜寧縣紀委對其進行提醒談話。

10.楊天別，男，53歲，阜寧縣住建局安監站副書記，對工程施工后期項目部管理人員履職等情況監管不到位，未能及時發現項目部存在的未按規定對流動施工人員及配模施工人員開展崗前安全培訓和安全技術交底等違規行為，對事故的發生負有監管責任。建議由阜寧縣住建局對其進行誡勉談話。

11.惠德忠，男，40歲，阜寧縣住建局安監站站長，對在建工程安全監管不到位，安全生產大檢查、大排查、大整治工作落實不力，對事故的發生負有監管責任。建議由阜寧縣住建局對其進行提醒談話。

12.臧蕾，女，43歲，阜寧縣住建局黨委委員、建管局局長，分管全縣建筑工程安全監管等工作，對分管工作督查、指導不力，對事故的發生負有領導責任。建議由阜寧縣紀委對其進行提醒談話。

（二）事故相關責任單位的處理建議

1. 蘇航建設公司安全生產管理不到位。非法分包勞務工程，項目部未按規定對配模施工人員開展崗前安全培訓和安全技術交底，未嚴格督促施工人員正確佩戴安全帽等勞動防護用品，未及時發現和糾正施工人員違章作業行為，對該起事故發生負有主要責任。建議由阜寧縣安監局依法給予行政處罰。

2. 華榮監理公司未認真履行監理工作職責，監理工作把關不嚴。未嚴格審查蘇航公司非法分包勞務工程情況，施工現場巡視檢查不到位，對施工人員存在的違章行為未及時檢查發現和督促整改到位，對事故發生負有次要責任。建議由阜寧縣住建局依法給予行政處罰。

3. 新又佳置業公司沒有全面履行項目建設甲方管理職責，對建設項目后期施工進度保障、安全監督管理不到位，對施工隊伍間歇性施工和施工人員流動性大沒有及時采取有效管控措施，安全生產統一協調、管理不到位，建議由阜寧縣安監局依法給予行政處罰。

4. 羊寨鎮人民政府，對在建建筑工程安全管理和日常巡查不到位，安全生產大檢查、大排查、大整治工作不細、不實，責成其向阜寧縣人民政府作出深刻書面檢查。

5. 阜寧縣住建局，日常安全監管不到位，安全生產大檢查、大排查、大整治工作貫徹、執行不力，責成其向阜寧縣人民政府作出深刻書面檢查。

七、事故防范措施

（一）強化現場安全監督管理。新又佳置業公司要全面履行項目建設方管理職責，加強對建設項目施工進度保障、安全監督管理，及時采取有效管控措施強化對施工隊伍管理；華榮監理公司要認真履行監理工作職責，對施工單位工程分包情況嚴格把關、審查，加強施工現場巡視檢查力度，要對施工人員存在的違章行為及時檢查并督促整改到位。

（二）強化施工單位主體責任。蘇航建設公司要嚴格按照《安全生產法》等法律、法規規定，認真做好施工人員安全生產教育和培訓工作，保證施工人員具備必要的安全生產知識，切實提高施工人員安全生產意識和風險防范能力，要按照“四不放過”要求，迅速落實隱患整改工作。要加強項目分包、施工管理，制定安全施工組織設計或安全施工方案，對施工人員進行安全培訓和技術交底。加大施工現場安全隱患排查整改力度，及時消除安全隱患，預防和控制各類生產安全事故的發生。

（三）強化屬地監管責任的落實。阜寧縣羊寨鎮政府要認真吸取該起事故教訓，要按照“屬地管理”的原則，建立健全“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的安全生產責任體系；要認真按照《安全生產法》相關規定，加強對轄區內各類工程建設項目監管力度，強化安全管理措施，做到監管層級點線面結合，加大隱患排查治理力度，消除轄區安全管理盲點。

（四）強化建設工程項目安全監管工作。阜寧縣住建局要認真落實行業監管責任，立即在全縣范圍內組織開展建筑安全大檢查，要按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求，深入開展建筑行業領域安全生產專項治理行動。要采取多種形式開展警示教育，舉一反三，特別要加強對高層建筑起重機械、臨邊防護、模板支撐、用電和現場管理、安全防護設施設置等易引發事故的環節的監管，從嚴治理習慣性違章作業行為。同時要深入開展如何對農村建房隊伍采取有效管控措施的研究，及時消除安全生產監管工作中的盲區和空檔，確保全縣建筑行業安全生產形勢的穩定。

（五）強化基層安全監管力量。阜寧縣人民政府要認真吸取事故教訓，在全縣公開通報該起事故處理情況，同時，要舉一反三，認真抓好轄區內建筑領域安全生產工作。要根據安全監管工作的實際情況，進一步增加基層安全監管人員配備，提升安全監管的業務能力。根據大檢查大整治大落實相關要求，認真開展施工現場安全隱患排查和打非治違專項整治工作，加大對工程項目違規發包等非法違法行為的打擊力度，切實做好建筑行業安全生產監管工作，確保安全生產形勢穩定好轉。