事故經過：2009年8月14日，煉油新區二聯合裝置當班人員通知煉建公司大項目保運管理組進行消漏，在割除管線時，T-101A發生閃爆，造成煉建公司一名施工人員輕傷。
事故原因：施工保運單位違反集團公司反違章“六條禁令”，違章指揮、違章動火，是導致事故發生的直接原因。一是煉建公司大項目保運管理組負責人明知動火作業許可證簽發程序，但是對該作業票中涂改、添加、多處無正確簽字等不符合程序的情況，沒有提出異議，接受并使用無效的動火作業許可證；二是違章指揮，用鋁皮代替盲板，且隔離不徹底；三是安排無有效特種作業操作證人員動火作業。事故間接原因：1．車間技術員違反集團公司反違章“六條禁令”，一票多用，違章辦票，嚴重違反票證辦理、簽發程序，是導致事故發生的主要原因。2．由于設計存在重大缺陷，造成罐體超壓和低壓火炬氣倒竄入T-101A、B罐是導致事故發生的重要原因。3．裝置監護人，安全監護責任不落實，對現場安全措施沒有檢查、確認，對施工人員用鋁皮代替盲板進行隔離沒有堅決予以制止，是事故發生重要原因之一。4．煉建公司監護人，安全監護責任不落實，對作業許可證上安全措施沒有檢查、確認，對施工人員違章動火沒有予以制止，是事故發生重要原因之一。5．二聯合裝置票證管理不嚴，存在一票多用。辦理的1、2級作業風險評估許可證作業內容過于籠統，作業范圍覆蓋全裝置，不是針對每一個具體的作業項目辦理。工藝操作、設備管理不嚴，在發現罐超壓變形后，沒有認真分析原因，也未及時上報，對處理過程中危害辨識不全，盲目處理，是事故發生的管理原因。6．煉建公司對特種作業管理不嚴，沒有按規定組織特種作業人員取證復審，沒有定期組織檢查，造成作業人員長期無證作業，是事故發生的管理原因之一。
防范措施和教訓：1．嚴格作業票證管理，嚴禁違章辦票，一票多用。一是嚴格執行《檢、維修及施工作業風險管理程序》，認真開展作業前危害辯識和風險分析，詳細制定和完善各項風險控制措施。二是嚴格執行《檢維修作業能量隔離管理規定》、《盲板抽堵管理規定》及《作業風險評估許可證管理程序》。工藝隔離必須掛牌上鎖，隔離措施未執行到位，隔離狀態和安全措施未到現場確認，不得簽發作業許可證。作業完成之前不能解除隔離。三是嚴查票證涂改、代簽、措施不落實簽發等嚴重違章行為。四是加強作業變更管理，生產車間必須針對變更可能帶來的危害和風險重新進行識別評價，制定并落實相應防范措施。2．加強對施工單位和施工人員的安全監管，認真履行安全監護職責。一是要嚴格審查從事特種作業施工人員的工種資格證，杜絕發生違反六大禁令的行為。二是嚴禁施工單位使用鐵皮、鋁皮、石棉板等替代盲板進行機械隔離。三是現場所有施工作業必須納入作業票證管理，HSE體系覆蓋，安全受控。作業前雙方監護人必須現場逐一確認安全措施是否執行到位，不具備安全條件堅決不作業。發現違章必須及時制止，收回作業票，停止施工作業。四是要嚴格按照審批的施工方案和作業票執行，嚴禁現場擅自更改施工方案和超范圍施工作業。3．進一步改進和完善該系統設計。一是對Ⅰ、Ⅱ套酸性水罐增設相應安全泄壓設施。二是在脫氣罐V-101放火炬線上加止回閥，防止瓦斯倒竄。