2016年3月20日8時30分許，位于黃島區澎湖島街86號青島友林木業有限公司南堆場內，發生一起輪式裝載機車輛傷害事故，造成1人死亡。

事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關規定及黃島區人民政府《關于授權區安全生產監督管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（青黃政發[2013]63號）文件要求，區安監執法局牽頭成立了由區監察局、開發區公安分局、區總工會和黃島街道辦事處等部門參加的黃島區政府事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參與事故調查，區安監執法局局長劉春雷同志任事故調查組組長。

調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關情況報告如下：

一、事故單位和有關人員基本情況

青島友林木業有限公司，類型為有限責任公司（自然人獨資），法定代表人尹樹林，注冊資本6000萬元整，住所為青島經濟技術開發區澎湖島街86號，成立時間為2011年7月11日。許可經營項目為：普通貨運；貨物專用運輸（集裝箱）（道路運輸許可證有效期至2016-05-02）。一般經營項目：銷售：木材、建筑材料、鋼材、石材、陶瓷制品、五金交電、裝飾裝潢材料、鐵礦石；建筑機具租賃、安裝及銷售；機械設備（不含特種設備）銷售、安裝、租賃；木制品設計、安裝及銷售；倉儲服務（不含危險品）。

青島友林木業有限公司現有員工71人，分為南、北兩堆場，事故發生在南堆場（占地面積70余畝）。

青島友林木業有限公司已建立安全生產責任制及安全生產規章制度，并于2015年5月28日成立了安技部，全面負責公司安全生產管理工作，任命郭曉明為專職安全管理員。郭曉明于2014年12月22日取得安全生產管理員證，但2015年未參加復審。

事故調查中發現的相關問題：1、青島友林木業有限公司作業現場有10臺叉車，其中5臺沒有進行過定期檢驗，只有3名作業人員有叉車操作資格證；2、青島友林木業有限公司廠區上方有高壓線，高壓線下有人員作業、辦公室以及堆放木頭等問題。

金中保，男，山東莒縣人。2012年4月起，一直在青島友林木業有限公司開輪式裝載機，2014年3月20日，與青島友林木業有限公司簽訂勞動合同，有效期至2017年3月19日。

馮建收，男，山東膠州人。2012年7月25日，其個人與青島友林木業有限公司簽訂堆場內樹皮清掃協議書，協議時間為一年，合同約定馮建收需及時自行清掃樹皮，馮建收需按每車（含裝車費）1800元價格向青島友林木業有限公司付費。合同到期后，雙方雖沒有再行簽訂協議，但至事故發生前一直按照之前簽訂的協議繼續合作，每車（含裝車費）漲至2300元。

馮建祥，馮建收哥哥，男，山東膠州人，是馮建收雇傭過來管理樹皮清掃工人的，主要工作是開自卸車拉樹皮。

尤鳳琴，女，黃島區張戈莊村人，馮建收于2014年3月份雇傭的，主要工作是清掃樹皮。

吳小華，男，重慶云陽區人。2011年2月與青島友林木業有限公司簽訂勞動合同，2015年6月起，在青島友林木業有限公司南堆場工作，職務是作業班長、現場管理員。

郭曉明，男，山東平度人。2010年11月起就在青島友林木業有限公司工作，2014年12月考取安全員資格證書后，任職為單位專職安全員，從事單位的安全生產管理工作。

金榮玉，金中寶的兒子，男，山東日照人。2011年5月3日起，一直在青島友林木業有限公司開輪式裝載機。

二、事故發生經過及應急救援情況

（一）事故發生經過、救援情況

2016年3月20日7時30分左右，馮建祥、尤鳳琴等4人來到青島友林木業有限公司南堆場清掃樹皮，馮建祥安排尤鳳琴清理辦公區域的衛生，其余3人一起來到辦公樓北側集裝箱拆箱作業區域，將已堆好的樹皮裝車。

8時左右，吳小華和金中保、金榮玉來到辦公室西側集裝箱拆箱作業區，金中保和金榮玉駕駛輪式裝載機負責將圓木從集裝箱中掏出，并將圓木堆放到集裝箱北側垛區；吳小華駕駛輪式裝載機將集裝箱周圍散落的圓木進行歸攏。8點30分左右，吳小華發現尤鳳琴扛著一個白色的鐵片向作業區方向走來，但并未在意，繼續干活。

金中保駕駛裝載機從集裝箱內抱出木頭，并搬運至集裝箱北側，放下木頭后，車頭向北，車向左后方倒車，將車頭調至東向，準備開車前進時從反光鏡發現，有一個白色的東西在車后面，繼續往前開出3米后，發現一個人趴在地上。

此時，金榮玉在回頭觀察后面情況準備倒車時，也發現其父親金中保駕駛的裝載機后面四五米處，躺著一個女人，金榮玉遂即跳下車，上前攔住金中保駕駛著正在前行的裝載機，期間吳小華也趕到了事故現場。

經現場查看，三人發現離金中保駕駛的裝載機西側4、5米處尤鳳琴趴在地上，臉側著，頭部流出一些腦漿，吳小華馬上撥打120電話求救，120到達后確認受傷人員已死亡，馮建祥隨即撥打110電話。

（二）事故現場情況

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（三）現場應急處置情況

接“110”通知后，開發區公安分局、區安監執法局及黃島街道辦事處等單位的有關負責人、工作人員及時趕赴事故現場進行處置，并按照規定做好保護現場、勘查和證據收集工作。

區政府責成黃島街道辦事處協調企業做好死者善后和家屬安撫工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況。

事故造成1人死亡，直接經濟損失約100萬元，主要用于事故賠償及善后處理。

四、事故發生的原因及事故性質

（一）直接原因

輪式裝載機司機金中保在駕駛輪式裝載機作業時，在無人指揮的情況下違規倒車，且未查明周圍情況。

尤鳳琴缺乏安全意識，穿越裝載機作業區域，沒有注意躲避作業車輛。

（二）間接原因

青島友林木業有限公司違反《工業企業廠內鐵路、道路運輸安全規程》6.4.11規定，廠內機動車在貨場處倒車時，未安排人員站在車后的駕駛員一側指揮；未在有較大危險因素的生產經營場所設置明顯的安全警示標識；未對輪式裝載機作業崗位制定操作規程；對員工的安全教育培訓不足，在金中寶安全生產教育和培訓考核不合格的情況就安排其上崗作業；將堆場內樹皮清掃項目發包給不具備安全生產條件的個人（馮建收）；在同一作業區域進行生產經營活動，青島友林木業有限公司未與承包人馮建收簽訂安全生產管理協議；未及時制止尤鳳琴進入存在較大危險因素的作業場所；是導致事故發生的間接原因。

承包人馮建收未辦理營業執照，不具備安全生產條件，非法從事生產經營活動；在雇傭尤鳳琴并安排其到危險場所作業時，未對其進行安全教育培訓是導致事故發生的另一間接原因。

（三）事故性質

經事故調查組認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故的責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）青島友林木業有限公司，沒有認真落實安全生產主體責任，對生產經營場所存在的生產安全事故隱患排查不細致；對從業人員及外來人員安全生產教育培訓不到位，未如實記錄安全教育培訓結果；未在有較大危險因素的生產經營場所設置明顯的安全警示標識；廠內機動車在貨場處倒車時，未安排人員站在車后的駕駛員一側指揮；對事故發生負有主要責任。建議區安監執法局依據安全生產法律、法規對其作出行政處罰。

金中保，青島友林木業有限公司輪式裝載機駕駛員，在裝載作業時，觀察不周，沒有發現尤鳳琴處在危險區域，倒車時將尤鳳琴碾壓致死，對事故發生負有直接責任，涉嫌過失致人死亡罪，已由公安機關立案調查處理。

尹樹林，作為企業安全生產第一責任人，貫徹落實安全生產法律法規和落實企業安全生產主體責任不力，未能督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有主要領導責任，建議區安監執法局依據安全生產法律、法規對其作出行政處罰；依據《安全生產法》第九十一條第二款規定，責令青島友林木業有限公司撤銷尹樹林總經理職務。

吳小華，作為現場管理員，沒有有效落實現場監督責任，對事故發生負有一定責任；郭曉明，作為單位的專職安全管理人員，未嚴格執行單位制定的教育和培訓計劃，未如實記錄安全教育培訓結果，對事故發生負有一定責任，責令由青島友林木業有限公司根據單位規定對以上二名人員做出處理決定，并將處理結果報區安監執法局備案。

（二）馮建收，在安排尤鳳琴到危險場所作業時，未對其進行安全教育培訓，導致尤鳳琴不具備必要的安全風險辨識能力與自我安全防護能力，對事故的發生負有重要責任，建議區安監執法局依據安全生產法律、法規對其作出行政處罰。

（三）尤鳳琴，穿越裝載機作業區，未注意躲避作業車輛，未加強自我防護，對事故發生負有重要責任，鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。

六、今后防范和整改措施建議

（一）切實落實安全生產企業主體責任。青島友林木業有限公司要認真吸取這次事故教訓，牢固樹立安全發展理念，要認真落實安全生產主體責任，健全安全生產責任制、完善規章制度和崗位操作規程，加強對從業人員的安全生產教育和培訓。公司主要負責人要切實擔負起安全生產第一責任人的責任，對安全生產工作親自抓、靠上抓，全面排查安全生產隱患，堅決做到不安全不生產。單位安全生產管理人員要恪盡職守，對公司的制度進行全面的修訂完善，防止制度不切實際，要狠抓制度落實，防止流于形式。要加強對外來作業人員的教育培訓和監督管理，堅決防止類似事故再次發生。

（二）進一步落實行業主管部門的監督管理責任。區市場質量監督管理局要加大對叉車使用數量多、頻次高的企業的監督檢查力度，嚴厲查處使用脫檢叉車、無證操作叉車的違法行為。區工信局要牽頭開展高壓線下人員違法作業、私搭亂建房屋、違規堆放可燃物品等隱患集中整治行動，發現一處整治一處，切實消除高壓線下的安全隱患。

（三）黃島街道辦事處應當加大對該企業安全生產規章制度和安全操作規程制定和落實情況的檢查力度，確保各項規章制度能落實到位。