2012年5月10日14時40分左右，在上海軌道交通11號線北段工程（二期）GT-9標段的上海體育館站-龍華站上行線區間隧道內，發生一起車輛傷害事故，造成2人死亡，1人受傷。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號）和市領導的批示精神，市安全監管局會同市建設交通委、市監察局、市公安局、市總工會，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析并委托進行相關技術鑒定等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程基本情況

上海軌道交通11號線北段（二期）GT-9標段盾構區間工程，包括上海體育館站-龍華站-云錦路站-石龍路站區間隧道及旁通道3座、泵站2座，3個盾構區間工程。

該標段工程的建設單位是上海軌道交通申嘉線發展有限公司（以下簡稱“申嘉線公司”），設計單位是上海市隧道工程軌道交通設計研究院，監理單位是上海市市政工程管理咨詢有限公司（以下簡稱“市政咨詢公司”），總承包單位是上海城建市政工程（集團）有限公司（以下簡稱“城建市政公司”）。上海裕眾建筑工程有限公司（以下簡稱“裕眾公司”）、上海通陽勞動服務有限責任公司（以下簡稱“通陽公司”）作為勞務分包單位參與工程施工。

（二）事故相關單位基本情況

1. 總承包單位

城建市政公司，資質：市政公用工程施工總承包一級，房屋建筑工程施工總承包一級，公路工程施工總承包一級，地基與基礎工程專業承包一級，橋梁工程專業承包一級，城市軌道交通工程專業承包資質。

2. 監理單位

市政咨詢公司，資質：房屋建筑工程監理甲級，公路工程監理甲級，市政公用工程監理甲級，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務。

3. 勞務分包單位

通陽公司，資質：砌筑作業分包勞務分包二級，焊接作業分包勞務分包二級，水暖電安裝作業分包勞務分包資質，鈑金作業分包勞務分包資質。

裕眾公司，資質：砌筑作業分包勞務分包二級（暫定），鋼筋作業分包勞務分包二級，混凝土作業勞務分包不分級，木工作業分包勞務分包二級，抹灰作業分包勞務分包不分級。

二、事故發生經過和事故救援情況

5月10日14時40分左右，通陽公司電機車司機任樹順駕駛電機車，從上海體育館站的隧道口沿隧道向龍華站方向行進到958環（離上海體育館站南端頭井約1149.6米）時，碰撞到用于管片修補作業的移動操作平臺，致使裕眾公司在平臺上作業的3名施工人員跌落，造成3人不同程度受傷。

事故發生后，城建市政公司項目部撥打120、119報警，3名傷員被送往市第六人民醫院搶救。其中2人經醫院確認來院前已死亡，1人經診療后于5月25日出院。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

事故造成2人死亡，1人受傷。死者陳海港，男，42歲，浙江嵊州人；死者蔡春榮，男，60歲，浙江嵊州人。傷者王光啟，男，39歲，河南商丘人，經診療后于5月25日出院。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約166萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

電機車司機駕駛無視頻探頭的電機車，在通過缺少安全防護設施的移動操作平臺時，電機車載運的垃圾土箱與移動操作平臺的立桿發生碰撞，導致在平臺上的施工人員跌落。

（二）間接原因

1. 施工現場的設備、設施安全管理存在盲點。一是施工現場存在電機車的視頻探頭缺失、無行車記錄、平板車上搭載未固定土箱的情況；二是移動操作平臺沒有設置護欄等安全防護設施，且驗收通過。

2. 安全教育培訓不到位，施工人員的安全生產意識淡薄。一是管片修補人員在施工前的安全辨識不足，未嚴格遵守高處作業的相關規定，操作平臺腳輪未鎖死。二是電機車司機在無法觀察到前方路況的情況下，憑經驗駕車行駛，未嚴格執行電機車安全操作規程。

3. 施工組織和項目管理存在疏漏，安全生產責任制落實不到位。工程項目部對多班組立體交叉作業的協調不到位，對可能存在的風險認識不足，沒有制定當作業交叉時的避讓程序和防護措施。

4. 施工監理不到位。監理人員未及時發現移動操作平臺不符合規范要求的情況，對未按操作規程使用電機車的情況監督不到位，對總承包單位項目經理空缺的情況失察。

（三）事故性質

事故調查組認定，該起事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任的處理建議

（一）對通陽公司事故責任者（單位）的責任認定和處理建議

1. 任樹順，通陽公司電機車司機，對事故發生負有直接責任。

2. 任樹迎，通陽公司施工班組負責人，對事故發生負有管理責任。

3. 劉衛忠，通陽公司施工安全員，對事故發生負有責任。

4. 劉志康，通陽公司項目負責人，對事故發生負有管理責任。

5. 孫輝，通陽公司總經理，公司安全生產第一責任人，對事故發生負有領導責任。

通陽公司對事故發生負有責任，建議市安全監管部門、市建設行政主管部門給予行政處罰。建議通陽公司對上述人員和其他責任人員按照企業有關規定給予處理，處理結果報市安全監管部門備案。

（二）對裕眾公司事故責任者（單位）的責任認定和處理建議

1. 李錦山，裕眾公司施工班組班長，對事故發生負有責任。

2. 陳我真，裕眾公司施工安全員，對事故發生負有責任。

3. 陳勝利，裕眾公司施工現場負責人，對事故發生負有管理責任。

4. 吳林華，裕眾公司經理，對事故發生負有領導責任。

裕眾公司對事故發生負有責任，建議市安全監管部門、市建設行政主管部門給予行政處罰。建議裕眾公司對上述人員和其他責任人員按照企業有關規定給予處理，處理結果報市安全監管部門備案。

（三）對城建市政公司事故責任者（單位）的責任認定和處理建議

1. 黃煒，城建市政公司項目部機管員，對事故發生負有管理責任。

2. 鄭杰，城建市政公司項目部技術負責人，對事故發生負有管理責任。

3. 趙建軍，城建市政公司項目部施工負責人，對事故發生負有管理責任。

4. 陳偉，城建市政公司上海軌道交通11號線（二期）GT-9標段工程常務項目副經理，對事故發生負有領導責任。

5. 張峰，城建市政公司上海軌道交通11號線（二期）GT-9標段工程項目經理，對事故發生負有領導責任。

城建市政公司對事故發生負有管理責任，建議市安全監管部門、市建設行政主管部門給予行政處罰。建議城建市政公司對上述人員和其他責任人員按照企業有關規定給予處理，處理結果報市安全監管部門備案。

（四）對市政咨詢公司事故責任者（單位）的責任認定和處理建議

韓為峰，市政咨詢公司項目總監理工程師，對事故發生負有責任。

市政咨詢公司對事故發生負有責任，建議市建設行政主管部門對市政咨詢公司給予處理，對韓為峰給予行政處罰。建議市政咨詢公司對其他責任人員按照企業有關規定給予處理，處理結果報市安全監管部門備案。

六、事故防范和整改措施

各有關單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，完善安全生產管理體系，采取有效措施，查找隱患，加強整改，防范事故發生。

（一)通陽公司要加強安全生產教育培訓，提高作業人員遵守安全操作規程的自覺性，加強督促檢查，發現設備設施故障及時報告進行維修。

（二）裕眾公司要加強安全生產教育培訓，提高作業人員的安全生產意識，做好班前檢查和風險辨識，杜絕在安全防護措施不足的情況下施工的現象。

（三）城建市政公司要對所有在建工程項目進行一次全方面的隱患排查，加強施工作業現場的安全管理，嚴格落實安全生產責任制和各項安全操作規程，合理安排施工作業，加強督促與檢查，確保施工安全。

（四）市政咨詢公司要嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準對工程實施監理，強化監理職責，提高工程現場控制能力，及時制止工程施工中存在的安全隱患，定期向建設單位和質量安全監督機構報送施工現場監理情況。

（五）申嘉線公司要切實采取有效安全措施，加強對在建項目的安全檢查，督促參建各方落實安全生產責任，避免各類事故的發生。