2015年4月16日13時30分左右，上海欣豪起重安裝有限公司在上海寶山鋼鐵股份有限公司冷軋廠（以下簡稱寶鋼冷軋廠）2030熱鍍鋅改造工地進行施工作業前的準備工作過程中，發生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），市安全監管局會同市監察局、市公安局寶山分局、市總工會，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

1. 上海欣豪起重安裝有限公司（以下簡稱欣豪公司），法定代表人：池學禮，住所：上海市寶山區蘊川路5503號A1052室，經營范圍：普通機械設備安裝、維修、租賃等。

2. 上海雙天建筑工程有限公司（以下簡稱雙天公司），法定代表人：施金國，住所：上海市寶山區楊鑫路158號1號樓218室，經營范圍：房屋建筑工程、機電設備安裝工程等。

3. 中國二十冶集團有限公司（以下簡稱二十冶公司），法定代表人：王英俊，住所：上海市寶山區盤古路777號，經營范圍：工程總承包、專業承包、技術裝備制造等。

（二）合同簽署情況

二十冶公司（發包方）與雙天公司（承包方）于2014年8月30日簽訂《建筑安裝工程專業分包合同》。雙方約定：雙天公司以專業分包的方式，負責寶鋼冷軋廠2030單元熱鍍鋅機組改造主體工程的設備安裝工作等。合同工期從2014年8月30日至2015年12月12日。雙方同時簽訂《建設工程承發包安全管理協議》。

雙天公司（承租單位）與欣豪公司（出租單位）于2015年1月10日簽訂《汽車式起重機租賃合同》。雙方約定：雙天公司因工程需要，于2015年1月15日至2016年1月15日，租用欣豪公司20～120噸汽車吊，從事機電設備安裝吊裝作業。具體使用時間根據雙天公司要求，以實際使用日期及現場使用臺班簽單為準。雙方同時簽訂《設備租賃安全管理協議》。

二、事故發生經過和救援情況

2015年4月16日上午，欣豪公司員工李永強駕駛牌號為滬AF0721的汽車起重機，楊先念駕駛牌號為滬D28013的配重裝載卡車（掛車牌號為滬G0503掛），先后到達寶鋼冷軋廠2030熱鍍鋅改造工地。

9時30分左右，李永強將汽車起重機駛入工作區域，展開支撐腿和吊車臂進行吊裝作業前準備工作。由于吊車旋轉半徑不夠，李永強在未向單位報告情況下，提出拆除汽車起重機上的副卷揚機，并與楊先念一起進行拆除。

13時30分左右，李永強去聯系行車配合拆除工作，楊先念用榔頭、螺絲刀等工具先后拆除副卷揚機下方左、右兩側的固定銷，當右側下方的固定銷被取下的瞬間，副卷揚機掉落，砸中楊先念。

事故發生后，李永強立即回到事故現場，檢查楊先念受傷的情況，同時立即撥打公司安全員李永祥的電話，匯報事故情況。

13時45分，欣豪公司員工李永祥駕車趕到事故現場，與現場雙天公司員工孟銀建一同將楊先念送往上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院進行搶救。14時30分，楊先念經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

死者，楊先念，男，36歲，安徽省宿州市人，與欣豪公司簽訂勞動合同。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約131萬元。

四、現場勘查情況和鑒定情況

（一）事故發生地點位于寶鋼冷軋廠2030熱鍍鋅改造工地，現場停有一輛牌號為滬AF0721的100噸汽車起重機，車頭向東。

（二）汽車起重機南側，靠近車身位置有一角柱，離吊機回轉中心點距離約為2.7米；北側為圍護彩鋼板，離汽車起重機距離約為3.9米；西側約50米左右處，停有一輛牌號為滬D28013的配重裝載卡車（掛車牌號為滬G0503掛），車頭向北。

（三）現場該汽車起重機前后支撐腿均已打開，四處壓腳均與地面接觸，支撐腿橫梁離地高度1.25米。吊臂向上與地面呈約80度夾角，處于升起狀態。

（四）靠近汽車起重機尾部的地面上有一副卷揚機，尺寸為（長x寬x高）1米x0.9米x0.7米，重量為0.8噸。該副副卷揚機安裝面上有四個固定銷安裝孔（槽），上部兩個為U型開口槽，下部兩個為O形孔。副卷揚機側面油路、安裝電線接頭呈完好狀態。副卷揚機安裝位置離地高度為3.1米。

（五）現場汽車吊回轉平臺上留有固定銷安裝卡簧兩只（黃色），另有螺絲刀、扳手等工具。

（六）上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院出具的《居民死亡醫學證明書》（2014No1185152）證明，楊先念直接死亡原因為呼吸心跳停止，引起死亡的情況為胸廓重物擠壓傷，雙下肢開放性骨折。

（七）上海市公安局物證鑒定中心出具的鑒定書〔滬公物鑒（檢）法字〔2015〕139號〕中鑒定意見為“楊先念符合生前因創傷性休克而死亡”。

五、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

在未采取安全措施情況下，作業人拆除汽車吊的副卷揚機下部的固定銷，致使副卷揚機松脫、導致事故的發生。

（二）間接原因

1. 作業人員在未了解設備結構情況下，拆除副卷揚機的固定銷。

2. 現場安全監護措施不力，汽車吊駕駛員在落實行車保護措施前，未制止作業人員正在進行的副卷揚機拆卸作業。

（三）事故性質

經調查認定，上海欣豪起重安裝有限公司“4?16”物體打擊死亡事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）楊先念，欣豪公司配重卡車駕駛員，在未了解設備結構情況下，拆除副卷揚機的固定銷，對事故發生負有責任，鑒于楊先念已在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）李永強，欣豪公司汽車起重機駕駛員。對楊先念在拆除副卷揚機過程中安全監護措施不力，在落實行車保護措施前，未制止楊先念正在進行的副卷揚機拆卸作業，對事故發生負有責任。

責成欣豪公司對上述人員及其它責任人員，按照企業有關規定給予處理。處理結果報市安全監管部門備案。

責成雙天公司、二十冶公司項目部將該起事故的情況向所有承包單位進行通報，要求所有單位舉一反三，吸取教訓。

七、事故防范和整改措施

（一）欣豪公司

一要在全體員工范圍內通報事故情況，開展安全警示教育工作。督促全體員工開展安全學習和安全技術培訓，熟悉本崗位各種危險因素，提高員工安全意識和自我保護意識，做到“三不傷害”。

二要進一步完善相關規定，嚴禁非專業人員使用非專業工具拆除汽車起重機上的設施設備。

（二）雙天公司、二十冶公司

要將該起事故所暴露出來的問題，向所有承包單位進行通報，加大對所有協力單位及承包單位的安全生產工作指導力度，督促所有承包單位努力提高危險源辨識能力和對作業環境的預判能力，嚴格履行崗位職責。